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第四节 大肠
大肠是消化管的下段，全长1.5m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的主要功能为吸收水份、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。
除直肠、肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有3种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带colic bands有3条，由肠壁的纵行肌增厚形成的，沿大肠的纵轴平行排列，3条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋是由横沟隔开向外膨出的囊状突起，这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。在正常情况下，大肠管径较粗，肠壁较薄，但在疾病情况下可有较大变化。因此在腹部手术中，鉴别大、小肠主要依据大肠的上述3个特征。
结肠带有3条，分别称为网膜带、系膜带和独立带。其中，网膜带仅在横结肠一段被大网膜附着而得名，在横结肠段，位于肠管的前上缘，被大网膜附着；在升、降和乙状结肠各段，均位于肠管的后外侧缘。结肠系膜带因被横结肠系膜附着而得名，在横结肠段，位于肠管的后缘，借横结肠系膜连于腹后壁；在升、降结肠段，位于肠管后内侧缘的裸区，以结缔组织直接附于腹后壁；在乙状结肠段，位于肠管后内侧缘，借乙状结肠系膜连于腹后壁。独立带游离于肠管表面，在横结肠段，位于肠管下缘，翻起大网膜，上提横结肠即可见到；在升、降和乙状结肠各段，位于肠管前缘。
盲肠
形态：盲肠是大肠的起始部，长约6～8cm，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。
位置：盲肠主要位于右髂窝内，其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。但在胚胎发育过程中，有少数情况，由于肠管旋转异常，可出现异位盲肠，即可高达髂嵴以上，也可低至骨盆腔内，甚至出现于腹腔左侧。
回肠末端向盲肠的开口，称回盲口。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以粘膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。
阑尾
（一）阑尾的位置，主要取决于盲肠的位置，因此，通常阑尾与盲肠一起位于右髂窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾，如高位、低位或左下腹位阑尾等。尽管阑尾根部与盲肠的位置关系比较固定，但由于阑尾体和尖移动性较大，因此阑尾在右髂窝内，与回盲部的位置关系有多种，即可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等。中国人的阑尾以回肠下位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，多数位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，少数位于腹后壁壁腹膜之外。由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。阑尾位置变化较多，手术中有时寻找困难，由于3条结肠带均在阑尾根部集中，故沿结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。
（二）形态：阑尾是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官，因外形酷似蚯蚓，故又称引突。其长度因人而异，一般长约5～7cm，偶有长达20cm或短至1cm者。
（三）特点：阑尾缺如者极为罕见。阑尾根部较固定，多数在回盲口的后下方约2cm处开口于盲肠，称此口为阑尾口。其下缘有一条不明显的半月形粘膜皱襞，称阑尾瓣。该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用；阑尾尖端为游离盲端，移动性大，所以阑尾位置不固定；成人阑尾的管径多在0.5～1.0cm之间，管腔狭小，排空欠佳，易形成阻塞性阑尾炎；阑尾系膜呈三角形或扇形,内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等，由于阑尾系膜游离缘短于阑尾本身，致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲，这些都是易使阑尾发炎的形态基础。
（四）投影：阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。由于阑尾的位置常有变化，所以诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并不十分重要，而在右下腹部有一个局限性压痛点更有诊断意义。
结肠
结肠是介于盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位。
1、升结肠长约15cm，在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲right colic flexure（或称肝曲）。升结肠属腹膜间位器官，无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后壁，因此活动性甚小。
2、横结肠长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾脏面下分处，折转成结肠左曲（或称脾曲），向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。
3、降结肠长约25cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官，无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁，活动性很小。
4、乙状结肠长约40cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁，活动度较大。乙状结肠系膜在肠管的中段幅度较宽，向上、下两端系膜幅度逐渐变短而消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相移行处均被固定而不能移动。由于乙状结肠系膜中段幅度较宽，活动范围较大，所以常成为乙状结肠扭转的病因之一。乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。妇科常用乙状结肠代阴道术治疗先天性无阴道症。
直肠
位置：直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长10～14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管。
弯曲：。直肠并不直，在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠骶曲是直肠上段沿着骶尾骨的盆面下降，形成一个突向后方的弓形弯曲，距肛门7～9cm；直肠会阴曲是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个突向前方的弓形弯曲，距肛门3～5cm。在冠状面上也有3个突向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。
粘膜横壁：直肠内面有三个直肠横襞（Houston瓣），由粘膜及环行肌构成，具有阻挡粪便下移的作用。最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处，位于直肠左侧壁上，距肛门约11cm，偶见该襞环绕肠腔一周，致使肠腔出现不同程度的缩窄；中间的直肠横襞大而明显，位置恒定，通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，距肛门约7cm，相当于直肠前壁腹膜返折的水平，因此，在乙状结肠镜检查中，确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以中直肠横襞为标志。最下方的直肠横襞位置不恒定，一般多位于直肠左侧壁上，距肛门约5 cm。
肛管
1、位置肛管长3～4cm，上端在盆膈平面接续直肠，下端终于肛门。肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。
2、粘膜形成特殊结构：肛管内面有6～10条纵行的粘膜皱襞称肛柱，儿童时期更清楚，成年人则不明显，内有血管和纵行肌。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，此襞称肛瓣。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦，窦深3～5mm，其底部有肛腺的开口。肛窦内往往积存粪屑，也易感染而引起肛窦炎。
通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线，即直肠与肛管的分界线；将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线（或肛皮线）。齿状线以上的肛管内表面为粘膜，来源于后肠末端的泄殖腔后分，上皮来自内胚层，为单层柱状上皮。齿状线以下的肛管内表面为皮肤，来源于原肛，上皮来自外胚层，为复层扁平上皮。此外，齿状线上、下部分的肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流，以及神经分布等方面都不相同，这在临床上具有很大的实际意义。
在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳（或称痔环），表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅兰色。肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线white line（或称Hilton线），该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平，故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟。肛门是肛管的下口，为一前后纵行的裂孔，前后径约2～3cm。肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有硬毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺。
肛门外括约肌按其纤维所在部位，可分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛门内括约肌下缘和外括约肌浅部二者的下方，为围绕肛管下端的环行肌束，在肛门附近和白线下方位于皮肤深层，如此部纤维被切断，不会产生大便失禁。浅部位于皮下部上方，为环绕肛门内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖。这是外括约肌附着于骨的唯一部分。深部位于浅部上方，为环绕肛门内括约肌上部的较厚的环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。
肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌、以及肛提肌等，共同构成－围绕肛管的强大肌环称肛直肠环，此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤将导致大便失禁。
