第三节胃和小肠

1. 胃

1、位置：胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第１腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达脐以下，甚至低于髂嵴平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。
2、形态：胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。
3、分部：通常将胃分为4部：贲门附近的部分称贲门部，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底， 临床有时称胃穹窿，内含吞咽时进入的空气，约50ml，X线胃片可见此气泡，放射学中称胃泡；自胃底向下至角切迹处的中间部分，称胃体；胃体与幽门之间的部分，称幽门部。幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管和左侧的幽门窦。幽门窦通常位于胃的最低部，胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处；幽门管长约2～3cm。临床上所称的“胃窦”即幽门窦，或是包括幽门窦在内的幽门部。
4、毗邻：胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与膈相邻，被左肋弓掩盖。胃前壁的中间部分位于剑突下方，直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。

1. 小肠

小肠包括：十二指肠、空肠、回肠。
（一）十二指肠
十二指肠介于胃与空肠之间，因相当于十二个手指并列横向的长度而得名，全长约25cm。十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深、最为固定的部分。大部分位于腹腔上部深处，紧贴腹后壁，除其始、末两端被腹膜包裹，成为腹膜内位器官，较为活动之外，其余大部分均被腹膜覆盖而固定于腹后壁，为腹膜外位器官。因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。

1. 形态：十二指肠整体上呈“C”型，包绕胰头。

分部：可分上部、降部、水平部和升部4部。
上部
上部长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至肝门下方、胆囊颈的后下方，急转向下，移行为降部。上部与降部转折处形成的弯曲，称十二指肠上曲。十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，由于其肠壁薄，管径大，粘膜面光滑平坦，无环状襞，故临床常称此段为十二指肠球，是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。
降部
降部长约7～8cm，起自十二指肠上曲，垂直下行于第1～3腰椎体和胰头的右侧，至第3腰椎体右侧下端，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲，称十二指肠下曲。降部的粘膜形成发达的环状襞，其中份后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头，距中切牙约75cm，为肝胰壶腹的开口处。在大乳头上方（近侧）1～2cm处，有时可见到十二指肠小乳头，是副胰管的开口处。

水平部
水平部又称下部，长约10cm，起自十二指肠下曲，横过下腔静脉和第3腰椎体的前方，至腹主动脉前方、第3腰椎体左前方，移行于升部。肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，肠系膜上动脉可压迫该部引起十二指肠梗阻。
起于腹主动脉的肠系膜上动脉与腹主动脉之间构成一锐角，将12指肠水平部的远端夹于角内。该夹角因受空回肠重力的影响，角度被牵拉变小，若角度过小，则水平部肠管可被勒挤，发生梗阻。在发育过程中，小肠系膜过紧地附着于腹后壁，或肠系膜上动脉自腹主动脉发出的位置过低，都是造成角度过小的因素。
升部
升部最短，仅2～3cm，自水平部末端起始，斜向左上方，至第2腰椎体左侧转向下，移行为空肠。十二指肠与空肠间转折处形成的弯曲，称十二指肠空肠曲。
十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌固定于右膈脚上。十二指肠悬肌和包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带ligament of Treitz。在腹部外科手术中，Treitz韧带可作为确定空肠起始的重要标志。
（二）空肠与回肠
空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲，下端接续盲肠。空肠和回肠一起被小肠系膜悬系于腹后壁，合称为系膜小肠，有系膜附着的边缘称系膜缘，其相对缘称对系膜缘或游离缘。
空肠和回肠的形态结构不完全一致，但变化是逐渐发生的，故两者间无明显界限。一般是将系膜小肠的近侧2/5称空肠，远侧3/5称回肠。从位置上看，空肠常位于左腰区和脐区；回肠多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内。从外观上看，空肠管径较粗，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；而回肠管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。此外，肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数较少（有1～2级），直血管较长；而回肠的动脉弓级数较多（可达4～5级），直血管较短。从组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的4层结构。其粘膜除形成环状襞外，内表面还有密集的绒毛，这些结构极大地增加了肠粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。在粘膜固有层和粘膜下组织内含有两种淋巴滤泡即孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡，前者散在于空肠和回肠的粘膜内，后者多见于回肠下部。集合淋巴滤泡又称Peyer斑，有20～30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位于回肠下部对系膜缘的肠壁内。肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。
此外，约2%的成人，在距回肠末端0.3～1m范围的回肠对系膜缘上，有长2～5cm的囊状突起，自肠壁向外突出称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄囊管未完全消失形成的。Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。

一、选择题

1．十二指肠纵襞 
A．位于十二指肠上部 
B．位于十二指肠水平部 
C．位于十二指肠升部 
D．位于十二指肠降部前内侧壁 
E．位于十二指肠降部后内侧壁

【答案】 E

2．胃：
A．在中等充盈时，位于右季肋区
B．分为胃弯、胃体和胃窦
C．角切迹将胃窦分为幽门窦和幽门管
D．幽门窦与幽门管之间有中间沟
E．胃入口称幽门，出口称贲门

【答案】 D

3．当行胃镜检查时，为避免胃镜进入呼吸道，常需嘱病人作：
A．咳嗽动作        
B．发“啊”音
C．转动头部位置
D．吞咽动作
E．深呼吸
【答案】 D

4．十二指肠：
A．为腹膜外位器官
B．全部由腹腔动脉分支供血
C．只接受胃液和胆汁注入
D．呈“C”形包绕胰头
E．以上全错

【答案】 D

1、患者，男，53岁，患胃溃疡多年。饱餐后2小时突发上腹部剧痛，出现板状腹，X线检查显示腹腔内有气体。诊断胃溃疡并胃穿孔。拟进行胃大部切除，施行空肠与胃残端吻合术。
问题：

1. 胃好发溃疡及穿孔最常见的部位是哪？

2. 手术中确认空肠起始部的标志是什么？

胃好发溃疡及穿孔最常见的部位是胃小弯或幽门窦的胃后壁。 
手术中确认空肠起始部的标志是十二指肠悬韧带。

教材阅读 
1.柏树令等编著，系统解剖学，人民卫生出版社，2008年，第五章，pp110-115.

课外阅读 
1.急性胃十二指肠溃疡穿孔 
急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。 
急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6~8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。 
多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。 
既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难做出正确诊断。但需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎相鉴别。 
治疗包括手术和非手术治疗。 
（详见吴在德主编，外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第三十七章，pp427-428.）