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第十五章 前庭蜗器
前庭蜗器又称耳，包括前庭器和听器两部。按部位可分为外耳、中耳和内耳3部分。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，是前庭蜗器的附属器。听感受器和位觉感受器位于内耳；听器是感受声波刺激的感受器，位觉器是感受头部位置变动、重力变化和运动速度刺激的感受器。
一、外耳
外耳包括耳郭、外耳道和鼓膜三部。
（一）耳郭
耳郭位于头部的两侧，凸面向后，凹面朝向前外。弹性软骨和结缔组织构成耳郭上部的支架，表面覆盖着皮肤，皮下组织少但神经血管丰富；耳郭下1/3为耳垂,耳垂内无软骨，仅含结缔组织和脂肪，有丰富的神经血管，是临床常用采血的部位。
耳郭前外面的周缘卷曲，称耳轮。耳轮前起自外耳门上方的耳轮脚，耳轮构成耳郭的上缘和后缘，向下连于耳垂。耳轮的前方有一与耳轮平行的弧形隆起，称对耳轮。对耳轮的上端分叉形成对耳轮上脚和对耳轮下脚。两脚之间的三角形浅窝，称三角窝。耳轮和对耳轮之间的狭长的凹陷，称耳舟。对耳轮前方的深窝称耳甲，耳甲被耳轮脚分为上、下两个窝，上部的窝为耳甲艇，下部的窝为耳甲腔。耳甲腔通入外耳门。耳甲腔的前方有一突起称耳屏，后方的对耳轮下部有一突起，称对耳屏, 耳屏与对耳屏之间有一凹陷，称为耳屏间切迹。
耳郭后内侧面，朝向后内。后内侧面的凸凹与前外侧面的凹凸相对应。
耳郭借软骨、韧带、肌和皮肤连于头部两侧，耳郭的软骨向内续为外耳道软骨，人类耳郭的肌多已退化。分布于耳郭的神经来源较多。有来自脊神经颈丛的耳大神经和枕小神经；有来自脑神经的三叉神经分支的耳颞神经以及面神经、迷走神经、舌咽神经的分支。
（二）外耳道
外耳道是从外耳门至鼓膜的管道。成人长约2.0～2.5cm。外耳道外侧1/3为软骨部，与耳郭的软骨相延续；内侧2/3为骨性部，是由颞骨鳞部和鼓部围成的椭圆形短管。两部交界处较为狭窄。外耳道约呈“S”状弯曲，从外向内，先趋向前上，继转向后，最后向前下方。因鼓膜向前下外方向倾斜45°角，故外耳道的前壁和下壁较后壁和上壁为长。由于外耳道软骨部可被牵动，故将耳郭向后上方牵拉，即可使外耳道变直，从而可观察到鼓膜。在婴儿因颞骨尚未骨化，其外耳道几乎全由软骨支持，短而直，鼓膜近于水平位，检查时须拉耳郭向后下方。
外耳道表面覆盖一薄层皮肤，皮肤内含有丰富的感觉神经末梢、毛囊、皮脂腺及耵聍腺。皮肤与软骨膜和骨膜结合紧密，不易移动，当发生外耳道皮肤疖肿时（如毛囊感染生疖）疼痛难以忍受。耵聍腺分泌一种粘稠的液体，称为耵聍。当耵聍干燥凝结成大块可阻塞外耳道，影响听觉。外耳道前方邻接颞下颌关节和腮腺，将手指放入外耳道，可感觉到关节的活动。
（三）鼓膜
鼓膜在中耳鼓室外侧壁中叙述。
二、中耳
中耳由鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房组成，为含气的不规则的小腔道，大部分在颞骨岩部内。中耳向外借鼓膜与外耳道相隔，向内与内耳相毗邻，向前借咽鼓管通向鼻咽部。
（一）鼓室
鼓室是位于颞骨岩部内的含气的不规则小腔。鼓室有６个壁，鼓室内有听小骨、韧带、肌、血管和神经等。鼓室的各壁及上述各结构的表面均覆盖有粘膜，此粘膜与咽鼓管和乳突窦、乳突小房的粘膜相连续。
室的壁
1．外侧壁 大部分由鼓膜构成，故又名鼓膜壁。鼓室鼓膜以上的空间为鼓室上隐窝，此部的外侧壁为骨性部。
鼓膜位于外耳道与鼓室之间，呈椭圆形半透明的薄膜，与外耳道底约成45°～50°的倾斜角。小儿鼓膜更为倾斜，几乎呈水平位。
鼓膜周缘大部附着于颞骨鼓部和鳞部的鼓膜沟。鼓膜周缘较厚，中心向内凹陷，为锤骨柄末端附着处，称鼓膜脐。由鼓膜脐沿锤骨柄向上，可见鼓膜向前向后形成两个襞，分别称为锤骨前襞和锤骨后襞。两个襞之间，鼓膜上1/8~1/6的三角形区为松弛部，此部薄而松弛，在活体呈淡红色。鼓膜下7/8~5/6 为紧张部，坚实而紧张，固定于鼓膜沟内，在活体呈灰白色。此部前下方有一个三角形的反光区，称光锥。中耳的一些疾患可引起光锥改变或消失。
右侧鼓膜鼓膜分3层。外层为复层鳞状上皮，与外耳道的皮肤相续连；中层为纤维层，鼓膜的松弛部无此层；内层为粘膜， 与鼓室粘膜相连续。
2．上壁 又称盖壁,由颞骨岩部前外侧面的鼓室盖构成，分隔鼓室与颅中窝。盖壁向后延伸形成乳突窦的上壁。中耳疾患侵犯此壁，可引起耳源性颅内并发症。
3．下壁 称颈静脉壁, 仅为一薄层骨板。骨板将鼓室与颈静脉窝内的颈静脉球分隔。部分人鼓室下壁可能未骨化形成骨壁，此种情形则仅借粘膜和纤维结缔组织分隔鼓室和颈静脉球。对这种病人施行鼓膜或鼓室手术时，极易伤及颈静脉球而发生严重出血。
4．前壁 称颈动脉壁，即颈动脉管的后壁。此壁甚薄,借骨板分隔鼓室与颈内动脉。此壁上部有两个小管的开口，上方的是鼓膜张肌半管口，有鼓膜张肌的肌腱通过；下方为咽鼓管鼓室口。
5．内侧壁 称迷路壁。其中部有圆形隆起，称岬,由耳蜗第一圈的隆凸形成。岬的后上方有一卵圆形小孔，称前庭窗或卵圆窗，通向前庭。在活体，由镫骨底及其周缘的韧带将前庭窗封闭。岬的后下方有一圆形小孔，称蜗窗或圆窗，在活体由第二鼓膜封闭。在前庭窗后上方有一弓形隆起，称面神经管凸，内藏面神经。面神经经内耳门入内耳道，在内耳道底前上部入面神经管。此管壁骨质甚薄，甚至缺如，中耳的炎症或手术易伤及面神经。
6．后壁 称乳突壁，上部有乳突窦入口，鼓室借乳突窦向后通入乳突内的乳突小房。中耳炎易侵入乳突小房而引起乳突炎。乳突窦入口的下方有一骨性突起，称为锥隆起，内藏镫骨肌。该肌的肌腱从锥隆起尖端的小孔伸出，止于镫骨颈。面神经管由鼓室内侧壁经锥隆起上方转至后壁，然后垂直下行，出茎乳孔。在茎乳孔上约6mm处有鼓索自面神经分出，经鼓索后小孔进入鼓室。
㈡鼓室内的结构
听小骨及其连接
1.听小骨有3块，即锤骨、砧骨和镫骨。
⑴锤骨:形如鼓锤，有头、柄、外侧突和前突。锤骨头与砧骨体形成砧锤关节，位于鼓室上隐窝，并借韧带连于上壁。柄附于鼓膜的脐区，柄的上端有鼓膜张肌附着。前突有韧带连于鼓室前壁；外侧突为鼓膜紧张部与松弛部分界标志。
⑵砧骨:形如砧，有体和长、短二脚。体与锤骨头形成砧锤关节，长脚与镫骨头形成砧镫关节，短脚以韧带连于鼓室后壁。
⑶镫骨:形似马镫，可分为头、颈、前后两脚和一底。底借韧带连于前庭窗的周边，封闭前庭窗。
2.听小骨链 锤骨借柄连于鼓膜，镫骨底封闭前庭窗，它们在鼓膜与前庭窗之间以关节和韧带连结成听小骨链，组成杠杆系统。听小骨链以锤骨前突和砧骨短脚为固定点和运动轴，锤骨柄与砧骨长脚几乎平行，当声波冲击鼓膜时，听小骨链相继运动，使镫骨底在前庭窗做向内或向外的运动，将声波的振动转换成机械能传入内耳。炎症所引起听小骨粘连、韧带硬化等，听小骨链的活动受到限制，可使听觉减弱。
3.运动听小骨的肌 共有2条，分别称为鼓膜张肌和镫骨肌。
⑴鼓膜张肌 起自咽鼓管软骨部上壁的内面、蝶骨大翼，肌腹位于鼓膜张肌半管内，肌腱至鼓室内，直角折向外下，止于锤骨柄上端。该肌受三叉神经的下颌神经支配，该肌收缩时可将锤骨柄牵引拉向内侧，使鼓膜内陷以紧张鼓膜。
⑵镫骨肌 位于锥隆起内，肌腱经锥隆起尖端的小孔进入鼓室，止于镫骨颈。收缩时将镫骨头拉向后方，使镫骨底前部离开前庭窗，以减低迷路的压力；并解除鼓膜的紧张状态，是鼓膜张肌的拮抗肌，受面神经支配。
4．鼓索和鼓室丛 （见神经系统）
5．鼓室的粘膜 鼓室各壁的表面和听小骨、韧带、肌腱、神经等结构的表面覆盖有粘膜与咽鼓管、乳突窦、乳突小房等处的粘膜相连续。鼓室的粘膜无腺体，固有膜也很薄，紧附于骨膜上。
（二）咽鼓管
咽鼓管 连通鼻咽与鼓室，长约3.5～4.0cm。其作用是使鼓室的气压与外界的大气压相等，以保持鼓膜内、外两面的压力平衡。
咽鼓管可分前内侧分的软骨部和后外侧分的骨部。咽鼓管软骨部约占咽鼓管长度的2/3，为一向外下开放的槽，开放处由结缔组织膜封闭形成管，此部向前内侧开口于鼻咽侧壁的咽鼓管咽口。咽鼓管骨部约占咽鼓管长度的1/3，以颞骨的咽鼓管半管为基础，此部向后外侧开口于鼓室前壁的咽鼓管鼓室口。两部交界处，称咽鼓管峡，是咽鼓管管腔的最窄处，内径仅1～2mm。咽鼓管咽口和软骨部平时处于关闭状态，仅在吞咽运动或尽力张口时，咽鼓管暂时开放。小儿咽鼓管短而宽，接近水平位，故咽部感染易经咽鼓管侵入鼓室。咽鼓管闭塞将会影响中耳的正常功能。
（三）乳突窦和乳突小房
乳突窦和乳突小房 乳突窦位于鼓室上隐窝的后方，向前开口于鼓室后壁上部，向后下与乳突小房相通连，为鼓室和乳突小房之间的交通要道。乳突小房为颞骨乳突部内的许多含气小腔隙，大小不等，形态不一，互相连通，腔内覆盖着粘膜，并与乳突窦和鼓室的粘膜相连续。故中耳炎症可经乳突窦侵犯乳突小房而引起乳突炎。
三、内耳
内耳又称迷路，是前庭蜗器的主要部份。内耳全部位于颞骨岩部的骨质内，在鼓室内侧壁和内耳道底之间,其形状不规则，构造复杂，由骨迷路和膜迷路两部份组成。骨迷路是颞骨岩部骨密质所围成的不规则腔隙，膜迷路套于骨迷路内，是密闭的膜性管腔或囊。膜迷路内充满内淋巴，膜迷路与骨迷路之间充满外淋巴。内、外淋巴互不相通。 
（一）骨迷路
骨迷路是由骨密质围成的腔与管，从前内侧向后外侧沿颞骨岩部的长轴排列。依次可分为耳蜗、前庭和骨半规管, 它们互相通连。其长度约为18.6mm。
前庭
前庭是骨迷路的中间部分，为一不规则的近似椭圆形腔隙，内藏膜迷路的椭圆囊和球囊。前部较窄,有一孔通连耳蜗；后上部较宽有五个小孔与三个半规管相通。前庭的外侧壁即鼓室的内侧壁部分，有前庭窗，此处与镫骨底相连接。前庭的内侧壁是内耳道的底，有神经通过。在内侧壁上有一自前上向后下的前庭嵴。在前庭嵴的后上方有椭圆囊隐窝,在前庭嵴的前下方有球囊隐窝,分别容纳膜迷路的椭圆囊和球囊。前庭嵴下部分开，在分叉处内有一小的凹面为蜗管隐窝，容纳蜗管的前庭盲端。在椭圆囊隐窝的下分，总骨脚开口处的前方有一前庭水管内口，前庭水管由此向后下至内耳门后外侧的前庭水管外口。内淋巴管经此管至内淋巴囊，后者位于前庭水管外口附近的硬脑膜内。
㈡骨半规管
骨半规管为3个半环形的骨管，分别位于3个相互垂直的面内，彼此几成直角排列。前骨半规管弓向上前外方,埋于弓状隆起深面，与颞骨岩部的长轴垂直。外骨半规管弓向后外侧，当头前倾30°角时，呈水平位，是3个半规管最短的一个，形成乳突窦入口内侧的隆起，即外半规管凸。后骨半规管弓向后上外方，是3个半规管最长的一个，与颞骨岩部的长轴平行。每个骨半规管皆有两个骨脚连于前庭，其中一个骨脚膨大称壶腹骨脚，膨大部称骨壶腹；另一骨脚细小称单骨脚。因前、后半规管单骨脚合成一个总骨脚，故3个骨半规管共有5个口开放于前庭的后上壁。
㈢耳蜗
耳蜗位于前庭的前方，形如蜗牛壳。尖向前外侧，称为蜗顶；底朝向后内侧，称为蜗底，对向内耳道底。耳蜗由蜗轴和蜗螺旋管构成。
蜗轴为耳蜗的中央骨质，由蜗顶至蜗底，呈圆锥形，由蜗轴伸出骨螺旋板。螺旋板的基部有蜗轴螺旋管，内藏蜗神经节，蜗轴的骨松质内有蜗神经穿过。
蜗螺旋管是由骨密质围成的骨管，围绕蜗轴盘曲约两圈半，管腔底处较大，通向前庭，向蜗顶管腔逐渐细小，以盲端终于蜗顶。骨螺旋板由蜗轴突向蜗螺旋管内，此板未达蜗螺旋管的外侧壁，其缺空处由蜗管填补封闭。故蜗螺旋管可为3个部分：近蜗顶侧的管腔为前庭阶，起自前庭；中间是膜性的蜗管；近蜗底侧者为鼓阶。鼓阶在蜗螺旋管起始处的外侧壁上有蜗窗，为第二鼓膜所封闭，与鼓室相隔。前庭阶和鼓阶内均含外淋巴，在蜗顶处借蜗孔彼此相通。蜗孔在蜗顶处，骨螺旋板和膜螺旋板与蜗轴围成，是前庭阶和鼓阶的唯一通道。
（二）膜迷路
膜迷路是套在骨迷路内封闭的膜性管或囊,借纤维束固定于骨迷路的壁上。由椭圆囊和球囊、膜半规管和蜗管3部分组成。它们之间相连通，其内充满着内淋巴。
㈠椭圆囊和球囊
椭圆囊和球囊 位于骨迷路的前庭部。椭圆囊位于椭圆囊隐窝处，呈椭圆形。在椭圆囊的后壁上有5个开口，与3个膜半规管连通。前壁借椭圆球囊管连接球囊和内淋巴管。球囊较椭圆囊小，位于椭圆囊前下方的球囊隐窝处，向下借连合管与蜗管相连。内淋巴管自椭圆球囊管中段发出，穿前庭水管至颞骨岩部后面硬脑膜内的内淋巴囊。内淋巴囊位于颞骨岩部后面的前庭水管外口处。
在椭圆囊上端的底部和前壁上有感觉上皮，称椭圆囊斑是位觉感受器，感受头部静止的位置及直线变速运动引起的刺激。其神经冲动沿前庭神经的椭圆囊支传入。
在球囊内的前上壁，有感觉上皮，称球囊斑。此斑与椭圆囊斑分别位于相互成直角的两个平面上，能感受头部静止的位置及直线变速运动引起的刺激。其神经冲动沿前庭神经的球囊支传入。
㈡膜半规管
膜半规管 其形态与骨半规管相似，位于同名骨半规管内，靠近骨半规管的外侧壁，其管径约为骨半规管的1/4~1/3。在各骨壶腹内的各膜半规管亦有相应呈球形膨大的膜壶腹。膜壶腹壁上有隆起的壶腹嵴,它们是位觉感受器，能感受头部变速旋转运动的刺激。三个膜半规管内的壶腹嵴相互垂直，可分别将人体在三维空间中的运动变化转变成神经冲动，经前庭神经的壶腹支传入。
㈢蜗管
蜗管 位于蜗螺旋管内，蜗管也盘绕蜗轴两圈半，其前庭端借连合管与球囊相连通，顶端细小，终于蜗顶，为盲端，故蜗管为盲管。在蜗管的水平断面上，呈三角形，有上壁、外侧壁和下壁。其上壁为蜗管前庭壁（前庭膜）,将前庭阶和蜗管分开。其外侧壁为蜗螺旋管内表面骨膜的增厚部分，有丰富的血管和结缔组织，该处上皮深面富有血管，称血管纹，一般认为与内淋巴的产生有关。其下壁由骨螺旋板和蜗管鼓壁（螺旋膜，又称基底膜）组成，与鼓阶相隔。在螺旋膜上有螺旋器又称Corti器,是听觉感受器。
