第二节咽和食管

1. 咽

2. 

1、咽的形态
咽是消化管上端扩大的部分，是消化管与呼吸道的共同通道。咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm，其内腔称咽腔。
2、咽的位置和毗邻
咽位于第1～6颈椎前方，上端起于颅底，下端约在第6颈椎下缘或环状软骨的高度续于食管。咽的前壁不完整，自上向下分别有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口；后壁平坦，借疏松结缔组织连于上位6个颈椎体前面的椎前筋膜。这种连接形式既有利于咽壁肌的活动，又会成为炎症扩散、蔓延的基础。咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻。
3、咽的分部
按照咽的前方毗邻，以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽3部。其中，口咽和喉咽两部分是消化管与呼吸道的共同通道。
（一）鼻咽是咽的上部，位于鼻腔后方，上达颅底，下至腭帆游离缘平面续口咽，向前经鼻后孔通鼻腔。鼻咽的两侧壁上，相当于下鼻甲后方约1cm处，各有一咽鼓管咽口，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口平时是关闭的，当吞咽或用力张口时，空气通过咽鼓管进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。咽部感染时，细菌可经咽鼓管波及到中耳，引起中耳炎。由于小儿的咽鼓管较短而宽，且略呈水平位，故儿童患急性中耳炎远较成人为多。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕，它是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。位于咽鼓管咽口附近粘膜内的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。鼻咽上壁后部的粘膜内有丰富的淋巴组织称咽扁桃体,幼儿时期较发达，6～7岁时开始萎缩，约至10岁以后完全退化。有的儿童咽扁桃体可出现异常的增大，致使鼻咽腔变窄，影响呼吸，熟睡时表现张口呼吸。
（二）口咽位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽，下通喉咽。口咽的前壁主要为舌根后部，此处有一呈矢状位的粘膜皱襞称舌会厌正中襞，连于舌根后部正中与会厌之间。舌会厌正中襞两侧的深窝称会厌谷，为异物易停留处。口咽的侧壁上有腭扁桃体。腭扁桃体位于口咽侧壁的扁桃体窝内，是淋巴上皮器官，具有防御功能。腭扁桃体呈椭圆形，其内侧面朝向咽腔，表面覆以粘膜，并有许多深陷的小凹称扁桃体小窝，细菌易在此存留繁殖，成为感染病灶。腭扁桃体的外侧面及前、后面均被结缔组织形成的扁桃体囊包绕。此外，扁桃体窝上份未被腭扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物常易停留于此处。咽后的咽扁桃体、咽两侧壁的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和舌根处的舌扁桃体，共同构成咽淋巴环，对消化道和呼吸道具有防御功能。
 (三)喉咽是咽的最下部，稍狭窄，上起自会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面与食管相续。喉咽的前壁上分有喉口通入喉腔。在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝，常为异物滞留之处。

1. 食管

2. 

（一）食管的位置和分部
食管esophagus是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相续，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。食管可分为颈部、胸部和腹部。颈部长约5cm，自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。胸部最长，约18～20cm，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短，仅1～2cm，自食管裂孔至贲门，其前方邻近肝左叶。
（二）食管的狭窄部
食管全长除沿脊柱的颈、胸曲相应地形成前后方向上的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位

二、简答题

1、试述食管的狭窄：
【答案】
答：食管有三个狭窄，① 位于食管起始处，距中切牙约15cm； ② 位于食管在左主支气管的后方与其交叉处，距中切牙约25cm；③位于食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40cm。

1. 患者，男，66岁，近来常间歇性头痛，擤鼻涕时常带血。在一次无意中发现颈侧部上份有一小手指尖大小的肿物而就诊。经检查确诊为鼻咽癌。
问题：

1. 鼻咽癌最常见的发生部位是哪儿？

鼻咽癌最常见的好发部位是咽隐窝。

2. 患者，62岁，近1个月来进食时胸部疼痛，逐渐加重。行纤维胃镜检查，当胃镜进入约25cm处时，发现食管狭窄，有突起样肿物。经病理检查，确诊为食管癌。
    问题：
1.胃镜进入约25cm处是食管的第几处狭窄？
胃镜进入约25cm处是食管的第二个狭窄。

教材阅读 
1.柏树令等编著，系统解剖学，人民卫生出版社，2008年，第五章，pp106-110.

课外阅读 
1.鼻咽癌 
鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一。目前认为鼻咽癌发生与遗传、病毒及环境因素等有关。 
鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，病灶可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型多种形态。鼻咽癌98%属低分化鳞状细胞癌。 
临床表现早期不典型，临床上容易延误诊断。常见症状有鼻部症状，包括早起可出现回缩涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞。肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽隐窝口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降。颈淋巴结肿大为首发症状者约占60%，转移常出现在颈深部上群淋巴结。发生于咽隐窝的肿瘤，易破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起Ⅴ、Ⅵ对脑神经损害，继而累及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经而出现偏头痛，面部麻木，复视，上睑下垂、视力下降等症状。瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经受损而出现软腭瘫痪、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。 
鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，首选放射治疗。 
（详见田勇泉主编，耳鼻咽喉头颈外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第三篇，第九章，pp155-157）