-
1 知识内容
-
2 练习
-
3 案例
-
4 扩展学习
-
5 教学视频
第二节 心脏（二）
一、房中隔与室中隔
心的间隔把心分隔为容纳动脉血的左半心和容纳静脉血的右半心, 它们之间互不相通。左、右心房之间为房间隔，左、右心室之间为室间隔，右心房与左心室之间为房室隔。
1．房间隔，又名房中隔，位于左、右心房之间，房间隔向左前方倾斜，由两层心内膜中间夹心房肌纤维和结缔组织构成，其前缘与升主动脉后面相适应，稍向后弯曲，后缘邻近心表面的后房间沟。房间隔右侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄弱处。
2．室间隔，又名室中隔，位于左、右心室之间，呈45°倾斜，室间隔上方呈斜位，随后向下至心尖呈顺时针方向作螺旋状扭转，其前部较弯曲，后部较平直，这种扭曲使室间隔中部明显凸向右心室，凹向左心室。室间隔可分为肌部和膜部两部分。
（1）肌部 占据室间隔的大部分，由肌组织覆盖心内膜而成。厚约1~2cm，其左侧面心内膜深面有左束支及其分支通过，在右侧有右束支通过，但其表面有薄层心肌覆盖。
（2）膜部 室间隔膜部位于心房与心室交界部位，其上界为主动脉右瓣和后瓣下缘，前缘和下缘为室间隔肌部，后缘为右心房壁。膜部右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，故将膜部分为后上部和前下部：后上部位于右心房与左心室之间称房室部，而前下部位于左、右心室之间称室间部。室间部范围甚小，位于室上嵴下方，其后上方以三尖瓣隔侧尖附着缘与房室隔相邻；下方是肌性室间隔的嵴，前方为漏斗部肌肉，室间隔缺损多发生于此部。
二、心传导系
心肌细胞按形态和功能可分为两类：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩；后者具有自律性和传导性，其主要功能是产生和传导冲动，控制心的节律性活动。心传导系由特殊心肌细胞构成，包括：窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左、右束支和浦肯野氏纤维网。
（一）窦房结
窦房结是心的正常起搏点。窦房结多呈长梭形（或半月形），位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上1/3的心外膜下，从心外膜表面用肉眼不易辩认，结的长轴与界沟基本平行。人心窦房结内恒定地有窦房结动脉穿过其中央。窦房结内的细胞主要有起搏细胞（P细胞)和过渡细胞(T细胞），还有丰富的胶原纤维，形成网状支架。结细胞的排列有一定的规律，由结的中心向边缘依次为窦房结中央动脉®P细胞层®T细胞层®普通心房肌细胞。
（二）结间束
窦房结产生的冲动经何种途径传至左、右心房和房室结，长期以来一直未定论。60年代初，James等提出窦房结和房室结之间有特殊传导束相连，左、右心房之间亦有房间束连接，但迄今尚无充分的形态学证据。结间束有3条：①前结间束 由窦房结头端发出向左行，弓状绕上腔静脉前方和右心房前壁，向左行至房间隔上缘分为两束： 一束左行分布于左房前壁，称上房间束( Bachmann束)；一束下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至房室结的上缘。②中结间束 由窦房结右上缘发出，向右、向后弓状绕过上腔静脉，然后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结上缘，此束即Wenchebach氏束。③后结间束 由窦房结下端（尾部）发出，在界嵴内下行，然后转向下内，经下腔静脉瓣，越冠状窦口的上方，至房室结的后缘。此束在行程中分出纤维至右心房壁。后结间束又名Thorel氏束。
结间束在房室结上方相互交织，并有分支与房间隔左侧的左心房肌纤维相连，从而将冲动传至左心房。
（三）房室交界区
房室交界区又称房室结区，是心传导系在心房与心室互相连接部位的特化心肌结构，位于房室隔内，其范围基本与房室隔右侧面的koch三角一致。房室交界区由房室结、房室结的心房扩展部和房室束的近侧部3部分组成，各部之间无截然的分界。
房室结是房室交界区的中央部分，为一个矢状位的扁薄的结构，位于koch三角的尖端，左下面邻右纤维三角，右侧有薄层心房肌及心内膜覆盖。结的后上端和右侧面有数条纤维束伸至房间隔和冠状窦口周围，即房室结的心房扩展部。房室结的前端变细穿入右纤维三角，即为房室束。房室束出右纤维三角行于肌性室间隔上缘，以后经过室间隔膜部的后下缘分为左、右束支。
房室交界区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室，使心房和心室肌依次交替收缩。房室交界区是冲动从心房传向心室的必经之路，且为最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此区发生，这一区域有重要的临床意义。
（四）房室束
房室束，又称 His束，起自房室结前端，穿右纤维三角，继而走在室间隔肌性部与右纤维三角之间，向前下行于室间隔膜部的后下缘，同时左束支的纤维陆续从主干发出，最后分为右束支和左束支。房室束行程中有重要的毗邻关系。心外科手术如瓣膜置换时要注意这些重要邻接关系，避免损伤房室束。
左束支
左束支 发自房室束的分叉部，在室间隔左侧心内膜下行走，于肌性室间隔上、中1/3交界水平，分为前组、后组和间隔组3组，其分支从室间隔上部的前、中、后3处分散到整个左室内面，在游离壁互相吻合成Purkinje纤维网，相互间无明显界限。
（六）右束支
右束支 起于房室束分叉部的末端，从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行，表面有室间隔右侧面的薄层心肌覆盖，经过右心室圆锥乳头肌的后方，向下进入隔缘肉柱，到达右心室前乳头肌根部分支分布至右心室壁。右束支分出较晚，主干为圆索状且较长，故易受局部病灶影响而发生传导阻滞。
（七）Purkinje纤维网
左、右束支的分支在心内膜下交织成心内膜下Purkinje纤维网，主要分布在室间隔中下部心尖，乳头肌的下部和游离室壁的下部，室间隔上部、动脉口和房室口附近则分布稀少或没有。心内膜下Purkinje纤维网发出分支以直角或钝角进入心室壁内则构成心肌内Purkinje纤维网，最后与收缩心肌相连。
三、心的血管
心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。
（一）心的动脉
冠状动脉
1．右冠状动脉 起于主动脉的右冠状动脉窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心下缘至膈面的冠状沟内。一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。
右冠状动脉的分支有：① 窦房结支 约60% 起于右冠状动脉发出处1~2cm范围内，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向，或以顺时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结。② 右缘支 较粗大，恒定，沿心下缘左行，分布至附近心室壁。左、右缘支较粗大、恒定，冠状动脉造影时可作确定心缘的标志。③ 后室间支亦称后降支，约94%的人该支起于右冠状动脉，其余者起于旋支，自房室交点或其右侧起始后，沿后室间沟下行，多数止于后室间沟下1/3，小部分止于中1/3或心尖切迹，可与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右心室壁外，还发7～12支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后1/3。④ 右旋支 为右冠状动脉的另一终支，起始后向左行越过房室交点，止于房室交点与心左缘之间，也可有细支与旋支（左旋支）吻合。⑤ 右房支 分布于右心房，并形成心房动脉网。⑥ 房室结支 约93%的人房室结支起于右冠状动脉。右冠状动脉的右旋支经过房室交点时，常形成倒“U”型弯曲，房室结支多起于该弯曲的顶端，向深部进入Koch三角的深面，其末端穿入房室结，供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室间隔上缘的小部分。右冠状动脉的“U”形弯曲，出现率为69%，一旦出现就是冠状动脉造影的一个有用的辨认标志。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），可造成冠状动脉所分布区域心肌坏死，即心肌梗塞。心肌梗塞的范围基本上与动脉的分布区一致。如左心室侧壁和后壁心肌梗塞主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室间隔前部心肌梗塞主要是由于阻塞前室间支。冠状动脉任何一支阻塞，还可能引起心传导系不同部分的血供障碍，从而导致相应的心绞痛或心律失常。
2．左冠状动脉 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：① 左室前支 3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支 很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环，是常见的侧支循环。 ③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
旋支的主要分支有：①左缘支 于心左缘处起于旋支，斜行至心左缘。该支较恒定，也较粗大，分支供应心左缘及邻近的左心室壁。②左室后支 多数为1支，分布于左心室膈面的外侧部。较大的旋支发出的左心室后支也可分布至左心室后乳头肌。 ③窦房结支 约40% 起于旋支的起始段，向上经左心耳内侧壁，再经左心房前壁向右至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从尾端穿入窦房结。④心房支 为一些细小分支，分别供应左心房前壁、外侧壁和后壁。⑤左房旋支 起于旋支近侧段，与主干平行，向左后行于旋支上方，分布于左心房后壁。
（二）心的静脉
心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦汇集入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉，此外冠状窦还收集一些零星的小静脉属支。亦有些小静脉 可以直接注入心腔。深静脉也起于心肌层，直接汇入心腔，以回流入右心房者居多。
四、心包
心包 是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊， 分内、外两层，外层为纤维心包，内层是浆膜心包。
纤维心包 由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出入心的升主动脉，肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈中心腱愈着。
浆膜心包 位于心包囊的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包于心肌的表面，称心外膜。脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在的腔隙称心包腔，内含少量浆液起润滑作用。 心包在心包腔内，浆膜心包脏、壁两层反折处的间隙，称心包窦，主要有：①心包横窦 为心包腔在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方间的间隙。②心包斜窦 为位于左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。其形状似口向下的盲囊，上端闭锁，下端为连于心包腔本部的开口，稍偏左。③心包前下窦 位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦。
