理论目标
掌握泌尿系统的组成和功能。
肾：掌握肾的形态，构造和被膜；掌握肾的位置和体表投影（左、右肾的差异），了解肾段的概念。
输尿管：掌握输尿管的分部，各部的位置和在盆部（特别是女性）的主要毗邻；掌握输尿管的狭窄部位及意义。
膀胱：膀胱的形态、位置，膀胱三角的位置和粘摸特点，膀胱位置的年龄变化和膀胱壁的构造。
尿道：掌握女性尿道的形态特点，毗邻和开口部位。
实践目标
要求熟练掌握泌尿系统的结构，并能够在图谱及标本上找到相应结构。内容要求如下：
1.肾锥体
2.肾盂
3.肾大盏
4.肾乳头
5.肾小盏
6输尿管间襞
7.膀胱三角
8.输尿管
9.输尿管口
10.尿道内口
11.膀胱
12.输精管
13.输尿管
14.输精管壶腹
15.精囊
16.前列腺
知识点：
泌尿系统的组成及功能
肾的位置，形态结构，肾的被膜
输尿管位置形态狭窄
膀胱形态位置膀胱三角的位置组成及黏膜特点
女性尿道形态特点及开口
重点：
1 肾的被膜。
2 输尿管的狭窄部。
3 膀胱三角
4 肾区
难点：
1 肾段动脉和肾段。
2 肾的结构。
泌尿系统
泌尿系统 由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。
此外，肾还有内分泌功能，能产生红细胞生成素、对血压有重要影响的肾素以及能调控钙和维生素D衍生物代谢的羟胆钙化醇 1，25‐等物质。肾衰竭尿毒症是严重危害人体健康的疾病。目前认为肾移植是肾衰竭末期最后的疗法，免疫抑制药理学的发展和手术技术的进步，已使肾移植手术的术后5年存活率可达70% 。
肾
一、肾的形态
肾是实质性器官，左、右各－，形似蚕豆，位于腹后壁。因受肝的影响，右肾较左肾约低1～2cm。肾分内、外侧两缘、前后两面及上下两端。内侧缘中部呈四边形的凹陷称肾门，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入之门户。肾门诸结构为结缔组织包裹称肾蒂，右肾蒂较左肾蒂短，是因为下腔静脉靠近右肾的缘故。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为：肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上而下顺序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等所占据。肾门是肾窦的开口，肾窦是肾门的延续。肾的前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚，肾长9.9cm（8~14cm）、宽5.9cm（5~7cm）、厚4cm（3~5cm），重约134～148g。
二、肾的位置与毗邻
肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。肾的高度，左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间；右肾则在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间。两肾上端相距较近，距正中线平均3.8cm；下端相距较远，距正中线平均7.2cm。左右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。肾门约在第1腰椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm。
肾的毗邻：肾上腺位于两肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织所分隔。故肾上腺位于肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。左肾前上部与胃底后面相邻，中部与胰尾和脾血管相接触，下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘邻接十二指肠降部。
两肾后面的上1/3与膈相邻，下部自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻在腰背部，肾门的体表投影点在竖脊肌外缘与第12肋的夹角处，称肾区。肾病患者触压和叩击该处可引起疼痛。
三、肾的被膜
肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜包被，它与肾实质紧密粘连，不可分离，进入肾窦，被覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。
纤维囊
纤维囊为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。在肾门处，此膜分为两层，一层贴于肌织膜外面，另－层包被肾窦内结构表面。纤维囊与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。
脂肪囊
脂肪囊又名肾床，是位于纤维囊外周、包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，并经肾门进入肾窦。临床上作肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。
肾筋膜
肾筋膜位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿脂肪囊与纤维囊相连，有固定肾脏的功能。位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜和肾后筋膜，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜外组织和髂筋膜移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜被覆肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内附于椎体筋膜。由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。
四、肾的结构
观察肾的冠状切面，肾实质可分位于表层的肾皮质和深层的肾髓质。肾皮质厚约1～1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体与肾小管组成。肾髓质色淡红，约占肾实质厚度的2/3。可见15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深放射状条纹的肾锥体。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2-3个肾锥体尖端合并成肾乳头，并突入肾小盏，肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔，肾产生的终尿就是经乳头孔流入肾小盏内。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱。肾小盏呈漏斗形，共有7～8个，其边缘包绕肾乳头，承接排出的尿液。在肾窦内，2～3个肾小盏合成一个肾大盏，再由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂。肾盂离开肾门向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3～10ml，平均７.5ml。
五、肾段血管与肾段
肾动脉的第一级分支在肾门处通常有两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。每个肾分5个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间有少血管的段间组织分隔，称乏血管带。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支。
六、肾的畸形与异常
在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常。
(一)马蹄肾
两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%～3%。易引起肾盂积水，感染或结石。
(二)多囊肾
胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成囊状。随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死以致最终导致肾功衰竭。
(三)双肾盂及双输尿管
由输尿管芽重复分支形成。
(四)单肾
一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。先天性单肾发生率约为0.5‰。
(五)低位肾
一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致。因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染和结石。
七、肾移植的解剖学基础
肾移植是目前器官移植中最为成熟的、数量较多、成功率较高、术后5年生存率高达70%的一种器官移植手术。
对于供体肾的要求是：肾的生理良好，有丰富的血液循环管道。必须使保留的输尿管有良好的血液供应，通常输尿管动脉来源于肾动脉。供体肾取出后必须保存在含有高渗透压、高浓度的钾、钙、镁的低温营养保存液中。
肾移植的受体位置：临床将移植的肾脏放在受体的盆腔内，髂窝部是移植肾放置的较理想部位。Murray(1956年)首次报道了从腹膜外将肾脏移植到髂窝的手术方法。
肾移植术吻合血管的选择：将供体肾动脉与髂内动脉及其分支吻接，将肾静脉与髂内静脉吻合。由于肾动脉有时有多条，特别是肾副动脉发生率较高，并且肾动脉的肾内支配区之间有乏血管区，因此必须将所有的肾动脉都与受体的动脉吻合，以免发生肾的局部坏死或供血不良。
输尿管的吻合位置：将输尿管吻接到膀胱上，使尿液流入膀胱内。输尿管与膀胱的吻合更须细心谨慎，以防尿液的渗漏导致局部的感染及败血症等并发症的发生，从而导致手术失败。
肾移植的病人需在手术后长期服用免疫抑制药物，因此，术后对病人其它疾病的预防、治疗和管理也是非常重要的环节。
输尿管
输尿管是成对的、位于腹膜外位的肌性管道。约平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱。长约20～30cm，管径平均0.5～1.0cm，最窄处口径只有0.2～0.3cm。全长分3部即输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部。
输尿管腹部
输尿管腹部起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管(男性)或卵巢血管(女性)交叉，通常血管在其前方走行，达骨盆入口处。在此处，左输尿管越过左髂总动脉末端前方；右输尿管则经过右髂外动脉起始部的前方。
输尿管盆部
输尿管盆部自小骨盆入口处，经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管后外方与之交叉，从膀胱底外上角向内下穿入膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁时相距约5cm。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。
输尿管壁内部
输尿管壁内部是位于膀胱壁内，长约1.5cm斜行的输尿管部分。在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高可引起壁内部的管腔闭合，可阻止尿液由膀胱向输尿管返流。
输尿管全程有3处狭窄: ①上狭窄, 位于肾盂输尿管移行处；② 中狭窄,位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处；③ 下狭窄在输尿管的壁内部。狭窄处口径只有0.2～0.3cm。
膀 胱
膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。一般正常成年人的膀胱容量为350ml～500ml，超过500ml时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱的最大容量为800ml，新生儿膀胱容量约为成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。
一 、膀胱的形态
空虚的膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部。膀胱尖朝向前上方，由此沿腹前壁至脐之间有一皱襞为脐正中韧带。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，为膀胱底。膀胱尖与底之间为膀胱体。膀胱的最下部称膀胱颈，与男性的前列腺底和与女性的盆膈相接。
二、膀胱的内面结构
膀胱内面被覆粘膜，当膀胱壁收缩时，粘膜聚集成皱襞称膀胱襞。而在膀胱底内面，有一个呈三角形的区域，位于左、右输尿管口和尿道内口之间，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角。两个输尿管口之间的皱襞称输尿管间襞，膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管口的标志。在男性尿道内口后方的膀胱三角处，受前列腺中叶推挤形成纵嵴状隆起称膀胱垂。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。
三、膀胱的位置与毗邻
膀胱前方为耻骨联合，膀胱与耻骨联合二者之间称膀胱前隙（retzius间隙）或耻骨后间隙，此间隙内男性有耻骨前列腺韧带，女性有耻骨膀胱韧带，该韧带是女性在耻骨后面和盆筋膜腱弓前部与膀胱颈之间相连的两条结缔组织索。此外，此间隙中并有丰富的结缔组织和静脉丛。在男性膀胱的后方与精囊、输精管壶腹和直肠相毗邻；在女性，膀胱的后方与子宫和阴道相邻接。男性两侧输精管壶腹间区称输精管壶腹三角，借结缔组织连接直肠壶腹，称直肠膀胱筋膜。空虚时膀胱全部位于盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹膜腔。新生儿膀胱的位置高于成年人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。老年人的膀胱位置较低。耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带以及脐正中襞与脐外侧襞等结构将膀胱固定于盆腔。这些结构的发育不良是膀胱脱垂与女性尿失禁的重要原因。
尿道
男性尿道见男性生殖系统。女性尿道长约3～5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短、宽而直。尿道内口约平耻骨联合后面中央或上部，女性低于男性。其走行向前下方，穿过尿生殖膈，开口于阴道前庭的尿道外口。尿道内口周围被平滑肌构成的膀胱括约肌环绕。穿过尿生殖膈处被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌环绕。尿道外口位于阴道口的前方、阴蒂的后方2～2.5cm处，被尿道阴道括约肌环绕。在尿道下端有尿道旁腺，其导管开口于尿道周围。发生感染时可形成囊肿，并可波及尿道腺，引起尿路不畅。
二、简答题
1. 男性肾脏结石脱落时，排出过程中易在何处滞留？
【答案】 输尿管起始处；输尿管跨越小骨盆入口处；输尿管壁内部；尿道内口；尿道膜部；尿道外口。
2. 简述泌尿系统的组成及各部的功能。
【答案】
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道四部分组成，它的主要功能是排出机体内溶于水的代谢产物，保持机体内环境的平衡和稳定。其中：肾为生成尿液的器官，并具有产生促红细胞生成素、肾素等内分泌功能；输尿管为输送尿液至膀胱的管道；膀胱为暂时储存尿液的器官；尿道为尿液排出的管道（男性尿道兼有排精功能）。
3. 试述肾的额状切面上可见到哪些构造？
【答案】
在肾的额状切面上，肾实质分为浅层的皮质和深层的髓质。皮质伸入肾锥体之间的部分称为肾柱。肾髓质由15-20个锥形的肾锥体组成，肾锥体的尖朝向肾窦，称肾乳头，乳头的顶端有许多小孔，称乳头孔，肾形成的尿液由肾乳头孔流入肾小盏，2-3个肾小盏汇合形成一个肾大盏，2-3个肾大盏合成一个漏斗状的肾盂，肾盂出肾门后移行为输尿管。
4. 试述肾的被膜及其意义。
【答案】
肾的表面自内向外有三层被膜包绕，①纤维囊：为贴附于肾实质表面的薄层致密的结缔组织，在正常情况下易与肾实质分离，病理情况下，则与肾实质发生粘连。肾破裂或肾部分切除时，需缝合此膜。②脂肪囊：为纤维囊外周的脂肪组织。脂肪囊对肾起弹性垫的保护作用。③肾筋膜：位于脂肪囊的外周，由腹膜外组织发育而来。肾筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺，肾筋膜的上方和外侧，两层互相融合，下方两层分离，其间有输尿管通过，在内侧，前层与对侧前层相连续，后层与腰大肌筋膜融合。肾筋膜向深面发出许多结缔组织小束，穿过脂肪囊连于纤维囊，对肾起固定作用。
5. 肾蒂内各结构自前向后、自上而下的顺序如何？
【答案】
自前向后依次为：肾静脉、肾动脉、肾盂； 自上而下依次为：肾动脉、肾静脉、肾盂。
6试述输尿管的分部及狭窄。
【答案】
输尿管按行程可分为：腹部、盆部及壁内部。全程有3个狭窄，上狭窄位于输尿管与肾盂移行处；中狭窄位于骨盆上口，为输尿管跨过髂血管处；下狭窄在输尿管的壁内部。这些狭窄是输尿管结石滞留的常见部位。
实习 泌尿系统
【要求】
1. 掌握肾的位置、形态、构造；了解肾的主要毗邻；熟悉肾的被膜。
2. 掌握输尿管的形态、分部和狭窄；熟悉各部主要毗邻结构。
3. 掌握膀胱的形态、位置和主要毗邻、膀胱三角。
【内容】
1. 观察肾的位置、形态、肾前、后面的毗邻。
2. 观察肾门及辨认肾门结构及排列、肾窦及其内容物。
3. 观察肾剖面各结构。
4. 观察输尿管行程和形态，注意与输尿管交叉的结构。
5. 观察膀胱的位置、形态和毗邻；寻认输尿管口和尿道内口；观察输尿管间襞及膀胱三角的粘膜特点。
肾蒂
出入肾的所有结构（肾盂、肾血管、神经、淋巴管）为结缔组织包裹称肾蒂。右肾蒂较左肾蒂短
男性肾脏结石脱落时，排出过程中易在何处滞留？
输尿管起始处；输尿管跨越小骨盆入口处；输尿管壁内部；尿道内口；尿道膜部；尿道外口。
肾段
一个肾段动脉所分布的那部分肾组织称为一个肾段。每个肾分为5个肾段。
肾蒂
出入肾的所有结构（肾盂、肾血管、神经、淋巴管）为结缔组织包裹称肾蒂。右肾蒂较左肾蒂短
男性肾脏结石脱落时，排出过程中易在何处滞留？
输尿管起始处；输尿管跨越小骨盆入口处；输尿管壁内部；尿道内口；尿道膜部；尿道外口。
肾段
一个肾段动脉所分布的那部分肾组织称为一个肾段。每个肾分为5个肾段。
