第十一节 桩核冠
一、桩核冠的组成及分类
（一）桩核冠的组成
1.桩
2.核
3.冠
（二）桩核冠的种类
1.按修复体结构分类
2.按修复材料分类
二、桩核冠的适应证及临床注意事项
（一）桩核冠的适应证
1.患牙应具备完善的根管治疗，根管充填满意，根尖封闭良好，原有根尖周炎症得到控制后，方可行桩核冠修复。
2.临床牙冠中度以上缺损，剩余牙体无足够的固位条件，直接充填后无法提供冠修复体固位力者。
3.临床牙冠重度缺损，断面达龈下，经冠延长术或牵引术后可暴露出断面至少1.5 mm的 根面髙度，牙根有足够长度，磨牙未暴露根分叉者。
4.错位、扭转牙由于各种原因不能正畸者。
5.畸形牙直接预备固位形不良者。
（二）桩核冠的临床注意事项
1.如果仅个别牙壁缺损达龈下，无法获得360°的完整牙本质肩领，尽管冠的边缘可以终止在正常牙体组织上。
2.牙根或根管解剖形态不良，如牙根短小或根吸收致牙根过短或牙周萎缩致冠根比异常，牙根弯曲致根管桩道过短等，采用桩核冠修复需谨慎。
3.未行完善的根管治疗，或根尖阴影过大，瘘管未消者，宜在根管治疗效果肯定时再行修复。
4.年轻恒牙缺损时，应尽量保存活髓，诱导根尖成形。
三、桩核冠的设计
（一）桩的长度
1.保证根尖封闭。根管治疗后，预防了根尖病变的发生，但口腔内是一个污染环境，根管 内的所有操作都与口腔环境相通，因此必须保留不少于4 mm的根充材料。
2.保证桩的长度不短于临床牙冠高度。
3.保证骨内桩长度大于骨内根长度的1/2。
4.桩的长度应达到根长的2/3至3/4,是指骨内桩长度和骨内根长度两个指标。
（二）桩的直径
桩的直径对桩的固位力与抗力都有影响。一般来说，在桩材料强度足够的条件下，桩的直径在1/4至1/3根径范围内对牙根来说是安全的。
（三）桩的形态与根管形态的关系
1.牙根在龈-根尖向的形态目前所使用的桩材料都不能弯曲，所以根的可利用长度，指从根管口开始向根尖方向的笔直长度。
2.牙根在各个横切面的形态桩的直径达根径1/4至1/3指在横切面360°的各个位置均有足够的根管壁厚度。
（四）桩的形状与表面结构
按桩的聚合度可分为平行桩与锥形桩两种。按固位原理，平行桩（聚合度小，固位力大）比锥形桩固位力好，适用于根长且粗大，继发牙本质较多时。其显著 缺点是不能做到使根壁的厚度在桩全长的范围内在各个层面上都保持均匀一致。所以，不适宜细根、短根、继发牙本质少的患牙。锥形桩不存在这个问题。
（五）牙本质肩领
原则上核的边缘与冠边缘之间应留有至少1.5 mm的牙本质，称为牙本质肩领。将冠边缘建立在核上是错误的，与核的边缘平齐等于又做了一个桩冠，只有在核边缘下>1.5 mm处的健康根面上建立冠的边缘。
四、桩核冠的牙体预备
牙体预备前，对已确定适应证的患牙，再次检查口内情况并参照X线片。根据前庭的隆 起外形与X线片估计牙根的长度、方向、根管充填情况与根尖周情况，选择好器械，调整体位。
（一）预备冠部余留牙体组织
1.做初始全冠预备，不论还保留有多少牙体组织，都应按全冠预备要求与方法进行牙体 预备，但此时不必做出龈沟内边缘，也不要修整。
2.去净残冠上所有的原有充填体及龋坏组织，暴露牙体组织。
3.磨除薄弱的、无支持的牙体组织，将余留的根面修平整，确定最终边缘线，保证牙本质 肩领处厚度>1.0 mm，高度>1.5 mm。
（二）预备根管桩道
1.根据X线片确定桩在根管内的长度，标记在扩孔钻上，根据 牙冠高度切除量适当降低工作长度。
2.根据根的长度、外形、直径，以相应型号的裂钻或扩孔钻作为 最终预备钻针，按根管方向，低速进钻并做提拉动作，将切碎的氧化锌糊剂牙胶带出，将根管预备至预定的工作长度。
(1)预成桩的桩道预备:包括预成金属桩、预成氧化锆陶瓷桩和纤维桩，根据牙根的直径、长度选择合适的型号，用相应型号的根管钻预备，同时试戴预成桩，以桩能被动就位且有一定固位力为宜。
(2)铸造金属桩的桩道预备：包括整体铸造桩的单桩道和分体
铸造桩的多桩道预备。桩道形状可遵循根管外形制备，不用刻意扩大根管，较适合的根管形状为椭圆形或扁形。
五、桩核冠的印模与制作
牙体、根管预备好以后，隔湿，用乙醇棉捻将根管内清洁干净后吹干，便可以做熔模或取印模了。
1.直接法 多用于上前牙或牙数少时。
(1)常规方法:用于直接法取熔模的材料以嵌体蜡为宜。
(2)用预成熔模粧成形法:如用预成熔模粧则操作简单很多。
2.间接法 其操作如下：
(1)根管预备时，常规预备主根管，次根管(第二、三根管)则用平行预成桩系统内的专用钻针进 行预备;取印模前将与预备钻针配套的印模桩或暂时桩插人第二、三根管，常规制作主根管内的增力丝。
(2)取印模时先以螺旋充填器将印模材料导人主根管，插人提前准备好的增力丝；
再将印模材料注满根面并包绕印模桩，放人堆满 印模材料的托盘，等待凝固。印模材料凝固后，将其顺根管方向取下，检查印模是否完整。
(3)灌制工作模型，模型石膏硬固后取出暂时桩，送技工室制作熔模。
六、桩核的试戴
（一）铸造桩核
1.去除根管内的暂封物，清洗干净。
2.检查桩核组织面有无金属瘤及附着物。
3.轻轻插人根管内，不能用力，逐步磨除标记的妨碍就位之处，要求桩核就位无阻力，拿下时有固位力，根面与核吻合。
4.用水门汀粘固，可用螺旋充填器将水门汀导人根管最深处，而后插人桩核，以水门汀顺利排溢出且桩核就位与试戴时相同为宜。
（二）后牙分裂桩核
1.试戴前处理同铸造桩核。
2.调改铸造桩核至核与牙根根面吻合，再将预成桩插人核内并确认其能顺利就位抵达第二、三根管的底部，注意试预成桩时其完全就位后在核外应有一定长度以便于夹持。
3.用水门汀粘固，可用螺旋充填器将水门汀导人3个根管的最深处，而后插人主根管桩核并压实就位，可见水门汀顺利排溢出桩核的预留孔道，此时插人预成桩至预定长度。水门汀粘固后去除多余水门汀，将预成桩的多余部分截断，然后完成牙体预备的修整， 进人最终修复体制作程序。
七、补充：纤维桩相关临床知识
