分化型甲状腺癌随访中甲状腺球蛋白阳性（Tg）而显像阴性的处理

　　什么是分化型甲状腺癌？
　　甲状腺癌包括分化型甲状腺癌、未分化型甲状腺癌、髓样癌等。其中以分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）最常见，包括乳头状或滤泡癌。

分化型甲状腺癌病人手术治疗后如何随访？

分化型甲状腺癌有局部淋巴结转移的趋势，复发率高；甲状腺滤泡状癌容易通过血循环转移至肺和骨骼。因此，长期随访非常重要，主要目的是早期发现复发或转移灶并及时给予治疗。颈部B超检查、血清甲状腺球蛋白（Tg）测定和碘-131全身显像（whole body sintigraphy, WBS）是DTC随诊基本检查方法。
　　甲状腺球蛋白（Tg）在分化型甲状腺癌病人随访中有何作用？
　　分化型甲状腺癌患者在切除甲状腺，并在碘-131清除残留甲状腺组织（清甲）后，血中Tg消失，Tg成为肿瘤标志物。若Tg重新出现或增高（服用甲状腺激素>5ng/L或停用甲状腺激素>10ng/L）是复发或转移的特异性标志。
　　¹³¹I-全身显像（¹³¹I-WBS）在分化型甲状腺癌病人随访中有何作用？
　　由于多数分化型甲状腺癌复发、转移病灶具有摄取碘-131的能力，因此¹³¹I-WBS是随访分化型甲状腺癌特异性较高的检查方法。¹³¹I-WBS不仅可以了解分化型甲状腺癌手术后残余甲状腺组织的有无和多少，也可以发现和评价有无复发和转移。
　　什么是甲状腺球蛋白阳性（Tg）而¹³¹I显像阴性？
　　血清Tg测定、¹³¹I全身显像和B超是目前随访常用的主要检查方法。¹³¹I-WBS和Tg检查结果一般是符合的：这两种检查结果均为阳性，提示复发或转移；这两种检查结果均为阴性，提示DTC无复发或转移。临床中约10%~15%病人在随访中出现Tg升高，但是¹³¹I显像不能发现病灶，即甲状腺球蛋白阳性而¹³¹I显像阴性。
　　为何出现甲状腺球蛋白阳性（Tg）而¹³¹I显像阴性？
　　甲状腺球蛋白阳性（Tg）而显像阴性的常见原因如下，详见附文：
　　1. Tg假阳性
　　甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性、DTC病人体内持续存在甲状腺残留组织并发生良性病变时，可出现Tg假阳性。
　　2. ¹³¹I 显像假阴性
　　1) DTC病灶虽然具有摄碘功能，但是由于其体积太小或微小转移灶广泛存在，肿瘤内摄取的¹³¹I量达不到仪器分辨率的要求，小剂量¹³¹I显像无法显示。
　　2) 在长期疾病过程中，DTC可退行发育为未分化型甲癌，导致摄碘功能丧失，从而出现¹³¹I WBS假阴性。
　　3) DTC病人稳定性碘污染，如饮食中碘含量较高，或由于如碘造影剂注射或服用含碘的药物等，均可影响DTC复发或转移灶对¹³¹I的摄取，导致¹³¹IWBS假阴性。
　　如何定位诊断甲状腺球蛋白（Tg）阳性而¹³¹I显像阴性病灶？
　　在排除上述Tg假阳性、¹³¹IWBS假阴性可能原因后，选择颈部B超，非强化胸部CT或颈部MRI检查。仍不能发现病灶，根据医院自身条件选择其他核医学显像技术如201Tl WBS、99mTc-MIBI和18FDG-PET。对于Tg>10μg/L甲状腺球蛋白/显像阴性病人，18FDG-PET最有价值。     
　　如何治疗甲状腺球蛋白（Tg）阳性而¹³¹I显像阴性病灶？
　　1. 其他检查确诊有肿瘤复发或转移病人的治疗
　　首选手术治疗，不能手术切除的颈部、骨或脑的转移灶行外放疗或化疗。
　　2. 无法确诊有无肿瘤复发或转移病人的治疗
　　当DTC病人Tg值>10μg/L，给予¹³¹I 100-200 mCi以达到诊断和治疗双重目的。在治疗后的5~7天进行全身显像，如¹³¹I 显像发现病灶，继续进行¹³¹I 治疗直至¹³¹I 显像阴性；如DTC病人治疗后¹³¹I 显像未发现病灶，应停止治疗并动态观察Tg变化，详见附文。
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