第二节  常见应激相关障碍病人的护理

护理评估

1.健康史收集病人的健康资料。主要包括既往史、现病史、家族史、个人史等

(1)既往史:评估病人既往健康状况,有无精神疾病史或其他躯体疾病;家族成员中是否有精神病人；病人病前的人格特征等。

(2)现病史:评估病人的文化水平、兴趣爱好生活经历、工作情况婚烟状况、家庭情况。

(2)现病史:评估应激源产生的原因、种类、强度、持续时间发生频率、与疾病之间的关系

2.生理功能估评估病人的生命体征进食及营养状况:休息和睡眠状况、排泄状况及生活自

理能力等。

3.心理功能评估。

(1)病人的精神状况:评估病人感知觉症状有无幻觉错觉等;评估病人的思维状况,包括病人对

疾病的认知状况有无妄想等评估病人的情感状态,有无焦、抑银恐俱、易激惹、淡漠等,评估病人的意识状态。

(2)病人的意志行为状况:评估病人有无意志增强、意志减退,有无退缩行为及回避行为,有无冲动、自杀、伤人、木僵等行为。

4.社会功能评估评估病人的人际交往、学习、生活、职业功能等状况;评估病人的社会支持系统,包括病人可获得的社会支持来源、数量等,家属对本病的认知情况及对病人所持的态度。

常见护理诊断/问题

1.有暴力行为的危险(对白己或对他人)  与应激事件引起的行为障碍有关。

2.急性意识障碍  与强烈的应激刺激与病人应对不良有关

3.睡眠型态素乱   与应激事件导致的情绪不稳、过分担忧、行为紊乱有关

4焦虑  与应激事件导致的情绪反应失调有关

5.有自杀的危险与应激事件引起的焦虑抑郁绪有关

6.感知系乱  与强烈应激引起的反应有为

7.思维过程改变  与应激事件引起歪曲认知有关

8.社交障碍  与应激事件引起的行为、情绪障碍有关

9. 应对无效与应激的持绪存在、家庭和个人应对方式不恰当有关

 

护理目标

1.病人能描述自己的内心体验和感受,用适当的方式发泄情绪,逐渐学会控制自已的冲动行为

配合医疗与护理,不发生伤害自已或他人的行为。

2.尽量减少不良刺激对病人造成的影响,教会病人握适当的应对方式,病人意识障砖程度减轻

直至恢复正常意识，并且不发生因意识障碍导致的意外事件。

3.病人能描述影响睡眠的原因,并掌握常用的促进睡眠的方法;病人主诉睡眼得到改善。

4.病人能描述自己轻松和焦虑的感受，并能识别何时焦志加重,能用一种以上适宜的方式来减轻焦虑;并且轻松的感受多于焦虑(状态)

5病人若出现自杀想法,能够与医护人员沟通,不发生自杀行为。能用适当的方式宣泄和求助消除或不发生自杀的想法。

6病人能够对应激事件有客观、正确的认识,并能认识到自我的感觉异常与应激事件刺激有关，病人感觉恢复正常。

7.病人能认识到自己想法的歪曲之处,与他人商讨解决方法,病态思维逐渐减轻或消失,对客观事物和自我有正确评价。

8病人能够表达内心孤独、悲伤、痛苦、焦虑的感受;能够识别并控制自我异常的行为,参与社交活动。

9.病人对应激事件有正确认识,学会适当的应对技巧,积争取并获得家庭和社会支持,逐步

恢复正常的社会功能。

【护理措施】

应激相关障碍病人的护理措应包括生活、心理、社会功能等方面的综合护理,而且应根据不

临床类型的病人,其护理的侧重点不同。对急性应激障碍的病人,其护理的侧重点是保障病人的安全、满足病人基本生理需要,保持情绪稳定。对创伤后应激障得的病人,其护理的侧重点是保障病人的安全,消除不良认知和情绪障碍建立合理有效的应对机制。对适应障碍的病人,其护理的侧重点是健全、完善人格,提高其应对能力。

1.安全护理

1)脱离应激源:对于应激相关障碍病人,病因较为明确,均为应激事件所引起,因此,首要的护理

措施是帮助病人尽快消除精神因素的刺激、脱离引起应激反应的环境,最大限度地避免对病人的进一步刺激。如,对病人康复后生活或工作方面的指导与安排,改善人际关系,建立新的生活规律等。由于应激相关障碍病人富有暗示性,在条件允许的情况下,最好将此类疾病的病人安排在不同的病房、以免引起病人之间对疾病感受的共鸣而加重症状。

(2)提供安全舒适的环境:为病人提供安全、安静、温度适宜、色彩淡雅、整洁舒适的环境,减少外

较少外界刺激对病人的干扰。加强危险物品的管理,如绳索、刀、剪、玻璃等尖锐物品。定期做好安全检查,避免危险物品成为病人暴力行为及自杀行为的工具。

(3)密切观察病人:严密观察病人的病情变化,评估病人意识障碍程度,情绪及行为变化,重点评估病人有无自杀、暴力行为的危险。对有自杀、冲动、暴力行为征兆的病人，,运用适当的沟通技巧加强与病人的沟通,鼓励病人表达其思想和情感,同时,限制其活动范围,必要时专人看护,采取保护性约束,防止意外事件的发生:尤其是在夜间、清晨等容易发生自杀的时间段,更要加强防自杀的安全管理。一旦病人发生暴力、自伤等行为时,应立即采取措施控制局面,保证病人及周围人员的安全。

2.生活护理

(1)饮食护理:评估病人的营养状况,了解病人的心理活动和饮食习惯,尽满满足病人的饮食需求,以促进和提高食欲。可安排病人集体进餐,或采用少量多餐的方式。对抑郁、退缩或木僵的病人,根据病人情况可安排专人协助进食,必要时给予鼻饲或静脉补液,以保证病人的营养需求,并同时协助病人做好口腔护理。

（2）睡眠护理:为病人提供安静、舒适的睡眠环境,减少影响睡眠的不良因素,合理安排病人的作息时间,对于严重睡眠障碍者,可遵医嘱给子镇静催眠类药物,尽可能保证病人足够的休息和睡眠。根据病人自理能力情况协助病人做好个人生活护理。

（3)协助病人料理个人生活:对生活自理能力有缺陷的病人,如因木僵或退缩状态导致丧失生活

自理能力的病人、护理人员需要对其生活料理提供帮助,如穿衣、如厕等。对生活完全不能自理者,护理人员应帮助病人做好各项基础护理,如口腔护理、皮肤护理、大小便护理等,防止并发症的发生。当病人病悄缓解,意志行为增强时、鼓励病人自行料理个人卫生,培养其积极的生活态度

3心理护理

（1）建立好的护患关系是实施心理护理的基础,护士应尊重、主动关心病人、态度友善、诚恳、耐心倾听、支持、接纳病人等,对病人无条件的积极关注,建立与病人之间的信任关系。护士倾听病人时,应做到耐心,不催促病人问答或打断谈话,做操作前应耐心解释,以取得病人的合作。适当运用非语言沟通技巧,如抚模、陪伴等鼓励病人表达内心情感宣泄负性情绪,帮助病人认识、控制不良情绪及其带来的危害。

(2)给予支持性心理护理:①增加与病人交往的时间和频率。增加责任护士与病人接触的次数

时间,保持与病人之间的信任关系。②鼓励表达和宣泄。鼓励病人表达创伤性体验的经历,及时倾诉疾病发作时的感受及应对方法,以达到宣泄的目的:与病人讨论创伤性事件,减少病人可能存在的自我消极评价;鼓励病人用适当方式表达焦虑、恐惧情绪,并允许自我发泄(如踱步、哭泣等)但不过分关注。l认同接纳病人、强调病人对应激事件的感受、体验完全是一种正常反应、护理人员应对当前的应对机制表示认同和理解。④对病人进行解释和指导。对病人的症状进行解释帮助病人认识病的性质、强化疾病可以治愈的观念,帮助树立战胜疾病的信心。帮助病人分析疾病症状和导致不情绪的原因及危害性,使病人认识到恶劣心境不利于心身健康。指导病人正确、勇敢面对客观现实。n分散注意力。鼓励病人多参加集体活动,分散其对创伤体验的注意力减轻社交孤立和无效应对的行为。

(3)帮助病人纠正负性认知:医护人员采取认知疗法帮助病人分析、了解自己的心理状态,使病

人认识到不良情绪反应与行为表现之间的关系,纠正自己的负性认知,并建立积极的应对策略。首先应帮助病人找到自己的负性自动思维,其次告知病人其各种想法(即其对应激事件的认知和评价)是如何导致不良情绪反应和行为表现的,最后指导病人认识其负性认知和观念是不符合实际的,并帮助其找到负性、歪曲认知与不良情绪、行为的关系,进而改变这些不良认知。也可通过暴露疗法,帮助病人消除不良认知。暴露可以通过想象实现,也可以真正进入某种情景,如在车祸后重新乘车。反复的暴露可使病人认识到自己所害怕和回避的场所已不再危险,以帮助病人面对痛苦记忆和感受,消除恐惧、害怕情绪,改变或消除不良认知。

(4)指导病人学习积极有效的认知行为技能:指导病人有效开展放松训练、呼吸训练、正性思维、自信训练等,使病人学会控制焦虑、恐惧等不良情绪,以更好地应对应激。帮助病人学会应对应激的各种积极有效的认知行为技能,如选择性忽视、选择性重现、改变原有的价值系统、降低自己的期望值、转移注意力等方法。

（5)帮助病人运用社会支持系统:帮助病人寻求、充分调动社会支持系统和资源,获得更多的亲人、朋友、社会的支持和帮助,以减轻应激反应,促进身心康复。

4.治疗配合护理遵医嘱给予病人相应的药物治疗,如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等,注意观察药物的疗效和不良反应,指导病人合理用药。配合医生做好对病人的电休克治疗、暗示治疗、行为治疗等。

5.健康教育

(1)指导病人和家属学习疾病知识,使其对应激相关的发生有正确认识。

(2)指导病人正确认识和评价创伤性事件,提高适应能力。

(3)教会病人有效的应对应激反应的方法,如情感表达呼吸训练、肌肉放松等技术,以及寻求社

会支持及专业人员的帮助等

(4)指导家属给病人提供更多的家庭支持,关心病人,但也不过分迁就或强制病人。

(5)鼓励病人参加活动,合理安排好工作、学习生活,多与人交往。

【护理评价】

1.病人能否正确认识、应对应激事件,是否学会新的应对方法。

2.病人的精神症状是否消除,是否发生自伤、自伤、伤人等行为。

3.焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪是否得到控制。

4.病人的生理需要是否得到满足。

5.病人的社会功能是否恢复,能否与他人进行正常的人际沟通。