学习目标

1.掌握应激相关障碍常见类型、特点及护理程序。

2.熟悉应激相关障碍诊断和治疗。

3.了解应激相关障碍的病因、病程。

4.具备对应激相关障碍常见类型的识别和护理能力。

导入情景

李某,女,26岁,半年前去商场购物时,商场发生大火,有多人伤亡,病人从二楼窗户跳出,造成右

踝骨骨折。几天后病人出现少语,对家人冷淡,时常梦到着火的商场,并从梦中惊醒,全身大汗,胆小,害怕,兴趣减退,不敢到商场买东西,在单位上班也常感紧张、恐惧。

请思考:

1.该病人可能出现了什么问题?

2.该病人主要的症状是什么?

3.护士应如何帮助李某?

应激是人体受外界刺激后所产生的本能的生理和心理反应。人体在应激状态下,会引起大脑皮层一系列非特异性的应答反应,如神经兴奋、激素分泌增多、血糖升高、血压上升、心率加快、呼吸加速等,以应对突发事件。此种情况属于正常的应激反应。但当应激反应超出一定强度和持续时间限度时,将会明显影响个体的生活以及职业和社会功能,此时便形成应激障碍。应激障碍可以急性发作,如地震等自然灾害给人们带来的突然而强烈的心理创伤;亦可以迟后发生,如战争惨烈的场面给士兵的心理留下永久的烙印。

本章主要介绍急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍病人的临床特征及护理要点。

第一节概述

一、概念

应激相关障碍(stress related disorder)也称心因性精神障碍或反应性精神障碍,是一组主要由明显的心理、社会因素引起异常心理反应所致的精神障碍。包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应性应激障碍三个类型。其中创伤后应激障碍是临床症状最严重、预后最差、可能产生脑损害的一类应激障碍。

急性应激障碍(acute stressdisorder,ASD)又称急性应激反应(acute stress reaction),是指个体在遭受急剧、严重的精神刺激后立刻在数分钟或数小时内产生短暂的精神症状,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为具有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制,甚至木僵。

创伤后应激障碍(post-traumaticstress disorder,PTSD)又称延迟性心因性反应,是由于个体受到异乎寻常的威胁性、灾难性生活事件导致延迟出现和长期持续存在的精神障碍。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦,常引起个体极度恐惧、害怕及无助感,但只有部分人最终发展成为PTSD,其中个体的人格特征、个人经历、认知评价、社会支持、身体健康状况等对本病病情的严重程度和病程产生重要影响。

适应障碍(adjustmentdisorder)是指具有一定人格缺陷并且长期处于应激性生活事件或困难处境的个体产生的以情绪障碍为主,同时有适应不良障碍、生理功能障碍并导致社会功能受损的一种慢性心因性障碍,但并不出现精神病性症状。

以上三种类型的表现具有以下共同特点:.1.心理社会因素是引起本病的直接原因;2病因多为剧烈、持久的精神创伤;3病人的临床表现与心理社会因素的内容密切相关;4病程、预后与心理社会因素的消除有关。本病从儿童到老年均可发生,以青壮年居多,无显著性别差异。

知识链接：灾区救援者出现的心理问题

灾区救援者是指进入灾区参与救援工作的各类工作人员,包括解放军、武警、消防官兵、医疗卫生人员、政府行政人员、媒体人士、通讯保障人员、心理救援人员等。灾区救援者在现场目击各种惨景,在艰苦的工作环境中从事高强度的工作,可能产生各种心理问题。主要表现为:1身体反应:易疲劳;2心理反应:创伤反应和人际冲突;3职业困扰:耗竭感。其中,部分救援者可以表现急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)抑郁症及适应障碍。

ニ、流行病学特点

急性应激障碍的终生患病率研究很少,有报道车祸幸存者中为13%~14%,大屠杀目击者中为

33%,暴力犯罪受害者中为19%。创伤后应激障碍的患病率研究较多,然而,采用的诊断标准不同方法不同、样本特征不同,患病率结果也不同。根据美国精神病协会(American Psychiatry Association)的统计,美国创伤后应激障碍的人群总体患病率为1%~14%,平均患病率是8%,而终生患病危险性可达3%~58%,其中女性的PTSD病人终身患病率高于男性1倍.Mark A等调查发现“9·11”恐怖事件后的几天内,44%的成年人存在至少一种有诊断价值的PTSD症状,90%的成人至少有一种激障碍症状,35%的儿童也存在至少一种PTSD 的症状。

国内关于PTSD 的研究已取得一定的成效。李璐寰等的研究发现,在普通人群中有一半以上的人一生中至少会有一次曾经受过创伤事件,但并不是所有人面对创伤事件后都会发展为PTSD,普通人群中PTSD的患病率为7.8%。女性创伤的暴露率是51.2%,PTSD的患病率为10.4%;男性创伤暴露率为60.7%,PTSD 的患病率为5.0%.目前,在由自然灾难和突发事故引起的心理创伤领域,已引起我国心理学界的足够重视,如杨帆等人通过对 60例汶川地震经历者创伤后应激障碍分析发现震后6个月创伤组中度心理问题发生范围是12.5%~65.0%,重度心理问题发生范围是5.0%~27.5%.而对适应障碍的发生率缺少大型的流行病学报告,国外有报道适应障碍的病人占精神科门诊的5%~20%。在综合医院住院病人的精神科会诊中诊断达到12%,在那些遭遇应激(如手术等)的人群中高达50%。

 

三、病因及发病机制

应激相关障碍的病因和发病机制的研究仍未完全阐明,比较复杂。一般认为主要包括生物、心理、社会因素等。其中心理社会因素是本病发病的主要原因。

1.生物学因素研究表明,创伤后应激障碍病人家族史中精神疾病的发病率是无经历者的3倍

其发生主要与遗传、神经生化系统、内分泌系统的改变等因素有关。

2.心理因素个体对应激源的认知评价、应对方式等对应激反应起着重要作用。一般来说,个体认为负性的、不可控制的、不可预测的超负荷的、具有威胁性的应激源刺激,则更容易引起应激,产生应激障碍。此外,不同个体的人格特点也构成了本病的易感素质,因为个体的成长背景和人格特点不同,使得他们对同样性质、强度的应激源认知评价也不同,因此,应激反应的种类及程度也会有较大的差异。

3.社会因素社会因素包括环境因素、社会支持系统等。环境因素包括强烈的应激源的刺激,如自然灾害、战争、亲人去世、事业失败等;持久的精神困扰,如人际关系紧张、境遇改变、家庭矛盾等。

知识链接：Selye的应激学说

应激是由加拿大病理生理学家 Hans Selye于1936年首先提出的。他认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和,他将这些非特异性变化称为全身适应综合征,即机体遭遇应激后会迅速调动和调节自身神经系统、内分泌系统、神经递质和免疫系统使机体保持内稳态的平衡,一旦内稳态的平衡被打破,疾病就会随之发生。

四、常见类型的临床特点

(一)急性应激障碍

急性应激障碍,若应激源消除,症状持续时间较短,可在几天至1周内缓解,一般不超过1个月,

预后良好。其出现与否以及严重程度与个体的心理素质、应对方式、当时的身体健康状况等密切相关。

因此,不同病人的临床表现差异较大。具体临床表现如下

1.意识障碍病人多表现为定向力障碍,注意狭窄,紧张恐惧、语句零乱或不连贯、缺乏条理,令人难以理解。行为杂乱而无目的性,可有冲动行为。对周围事物感知迟钝、可有人格解体,有的可出现片段的心因性幻觉。病人恢复后有遗忘现象。

2.精神运动障碍主要表现为伴有情感迟钝的精神运动性抑制或伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋。精神运动性抑制病人表现为表情茫然、目光杲滞、情感迟钝、行为退缩、少言少语,甚至岀现缄默、木僵状态。此型历时短暂,一般不超过一周。少部分病人可转入兴奋状态。精神运动性兴奋病人表现为激越、兴奋,大喊大叫等,行为过多或情感爆发,甚至出现冲动伤人毁物行为。这些症状一般超过一周。

3.情感障碍少部分病人可伴有严重的情感障碍,如情感淡漠、麻木、焦虑、抑郁等,严重者可出现自杀行为。

4.急性应激性精神病是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障

碍。临床主要以妄想、严重情感障碍为主,症状内容与应激源密切相关,较易被人理解。病程持续时间一般不超过1个月。

5.躯体症状病人可出现自主神经功能紊乱的症状,主要表现为大汗、心悸、呼吸急促、面色苍白等。

（二)创伤后应激障碍

本病起病较缓慢,多数病人在遭受创伤事件后,数天至半年内发病,病程至少持续1个月以上,大多数病人在1年内恢复正常,但部分病人症状可持续数年,甚至终生不愈。PTSD临床表现如下:

1.闯入性再体验主要有以下三种形式。①短暂“重演”性发作:病人出现各种形式的反复发生

的闯入性创伤性体验重现,且常常以非常清晰、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”,包括反复出现以错觉、幻觉构成的创伤性事件的重新体验,又称症状闪回。②当病人面临、接触与创伤性事件相似或相关的事件、情景或其他线索时,常出现强烈的心理痛苦和生理反应。③病人在创伤性事件后,常出现与创伤性事件有关的梦境(梦魇)。在梦境中,病人重现创伤性事件,并产生与当时相似的情感体验。

2.回避症状在经历创伤性事件后,病人对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。病人极力回避与创伤性事件有关的场景、相关的想法、感受和话题,不愿提及有关事件,甚至出现“选择性失忆”。病人希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。回避的同时,病人还会出现情感麻痹、反应迟钝、与他人疏远、回避社交、失去以往兴趣爱好等表现。严重者可出现自杀行为。

3.警觉性增高部分病人出现睡眠障碍、易激惹、容易受惊吓,注意力不集中等警觉性过高的症状。

(三)适应障碍( adjustment disorder)

病人常在应激性生活事件发生后的3个月内起病,当应急源消除,症状持续一般不超过6个月。

典型的应激性生活事件如离婚、失业、转学、移民、人际关系紧张、患病等。病人临床表现多样,主要表现为情感障碍、行为障碍、生理功能障碍等而影响生活。具体表现如下

1.情感障碍成人中多以抑郁型适应障碍最为常见,主要表现为无望感、心境低落、兴趣丧失、自责等。但抑郁症状严重程度达不到抑郁症诊断标准。成人也可出现焦虑型适应障碍,主要表现为紧张不安、注意力不集中、敏感多疑等。另外,混合型适应障碍主要表现为焦虑和抑郁的综合症状。

2.行为障碍本病青少年多表现为品行障碍,可表现为不遵守社会公德准则、违反社会公德,如打架斗殴、厌学、逃学、毁坏公物等。部分病人可出现社会退缩行为,表现为孤僻离群、不参加社会活动、不注意卫生、生活无规律、工作学习效率下降等。

3.生理功能障碍病人可出现睡眠障碍、食欲缺乏、疲乏、头痛、胃肠不适等症状,导致社会功能受损。

五、诊断标准

应激相关障碍的诊断主要依据CMD-3的标准,诊断要点如下

1.急性应激障碍的诊断要点①异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。②表现为强烈的精神运动性兴奋,行为具有一定的盲目性或有情感迟钝的精神运动性抑制,可有意识模糊。③在受到应激源刺激后几分钟至数小时内发病,病程短暂,通常持续数小时至1周,症状缓解,最多不超过1个月。预后良好。

2.创伤后应激障碍的诊断要点①遭受异乎寻常的创伤性事件或处境。②反复重现创伤性体验

(病理性重现),主要表现为不由自主地回想受打击的经历;反复出现有创伤性内容的噩梦;反复发生错觉、幻觉;反复发生触景生情的精神痛苦。③持续的警觉性增高,可表现为睡眠障碍、易激惹、注意力不集中过分地担惊受怕。④对与刺激相似或有关的情境回避,主要表现为极力不想有关创伤性经历的人与事;避免参加能引起痛苦回忆的活动;不愿与人交往,情感淡漠;兴趣爱好范围变窄;选择性遗忘;对未来失去希望和信心。⑤精神障碍延迟发生,即在遭受创伤后数日至数月后,罕见延迟半年以上才发生。

3.适应障碍的诊断要点①有明显的生活事件为诱因,尤其是生活环境或社会地位的改变(如

移民、出国、入伍、退休等)。②有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用。③以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主,也可出现适应不良的行为障碍和生理功能障碍。④除外存在见于情感性精神障碍(不包括妄想和幻觉)神经症、应激障得、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状,不符合上述障碍的诊断标准。⑤精神症状多在应激源刺激后3个月内出现。应激源消除后,通常症状持续存在不超过6个月。病人社会功能受损。

六、治疗

应激相关障碍主要采取心理治疗和药物治疗相结合的治疗方法。治疗的关键在于尽可能去除精神因素或尽快改变精神创伤环境,脱离应激源,消除应激反应。

1.心理治疗心理治疗是应激相关障得的主要治疗手段。首先与病人建立良好的治疗性护患关系,根据病人病情特点及需要,选用适当的心理治疗和护理方法,一般包括支持性心理治疗、认知行为疗法精神分析疗法等方法。通过倾听、解释、支持、鼓励、指导等手段,帮助病人提高心理应对技能表达和宣泄相关情感,认识疾病面对现实,配合治疗。

2.药物治疗根据病人出现的精神症状的特点选用适当的药物进行对症治疗,便于心理治疗的有效开展。若病人有抑郁症状,可给予适当的抗抑郁药物,如选择性无羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)或阿米替林等;若病人有焦虑症状,可适当给子抗焦虑药物;若病人有精神病性症状如幻觉、妄想或躁动不安等,应适当给予抗精神病药物。药物剂量以中、小量为宜,疗程不宜过长。

3.环境治疗尽可能为病人创建一个良好的环境,消除不良刺激及创伤性体验。