第二节 特定情境中的沟通艺术
人际沟通都是在一定时空背景下进行的，环境因素和社会因素会影响和干扰沟通的效果，构成了不同的沟通情景。护士在医院工作过程中会遇到极其复杂的环境，遇到不同患者、不同的家属、不同的疾病等等，随时都会出现我们无法预知的状况。面对这样一个群体，护士不仅要熟练掌握专业知识，还要懂得一定的心理学、社会学的相关知识。在特定情境下进行沟通，需要根据沟通目的和环境特点，采用特定的沟通技巧。
（一）遵循通用的沟通伦理
在特定环境下的沟通，也必须遵循沟通的一般伦理要求，尊重他人、谦虚谨慎、真诚待人等。即便是被他人误解或面对不可理喻的患者时，也要尊重患者人格，考虑患者利益，此时可以寻求同事或法律的援助，不与其发生正面冲突。
（二）情景同一性原则
情景同一性是指一个人在特定环境中的行为，要与自己的社会身份或职业角色规范相符合。以医务人员的身份与患者及家属沟通时要谨记自己的社会责任和职业角色，本着医者父母心来面对每一位患者。
（三）沟通目的明确
沟通情景特殊性，主要是由于沟通目的和内容的特殊性而决定的。所有的沟通方法、形式都要围绕沟通目的和内容来设计和展开。
急诊危重患者入院时病情危重，如果不及时抢救，可能随时有生命危险，容不得医务人员有太多的耽搁。实际工作中，与医务人员沟通的多是家属。家属此时除了焦急、无助的心理特点外，还有对患者患病事实的不接受、不认可，同时也渴望医务人员妙手回春等等复杂的心理变化。部分家属无法准确地描述患者的发病过程，为医护人员的判断提出了很大的挑战，另外由于抢救时间紧急，与患者家属进行的沟通很难具有及时性。
1.理性的思维判断
护士首先应加强急诊思维的培训和对危重症患者的判断能力及敏锐的观察能力。当120将急诊患者送入病房应立即通知医生，同时快速、简洁、积极的评估患者的状态并能为患者做初步的紧急处理，当医生到来时简要准确汇报患者情况。
2.沉稳的情绪
保持冷静的状态，稳定患者及家属情绪，增加患者及家属的信任感。抢救过程中医护人员的每一句话、每一个表情都会受到患者及家属关注，甚至从中理解感悟出患者抢救的结果，所以医护人员的坚韧、干练、稳健会让家属心理上得到安慰。
3.客观正确交代病情
询问病史、交代患者情况应严谨、简短、利落，同时尊重客观事实，不要无限夸大治疗效果，让家属尽快接受现实情况。
4.取得信任
增加人文方面知识的学习，和如何更好地在短时间内赢得患者及家属的信任。
5.完善自我
保持良好的工作状态，提高个人修养，树立仁者之心，忍者之境。
传染病因有其自身的特殊性，患者都有不同程度的心理负担和压力，都会产生多疑、忧虑、恐惧等心理状态。传染病患者既怕把自己的疾病危及他的家人和社会，也担心被家庭和社会疏远、嫌弃。医护人员应主动与患者打招呼，介绍自己的姓名，把患者引向正常的交往状态中。倾听在与传染病患者沟通中非常重要，护士要学会倾听，取得传染病患者的信任。
1.保护隐私
在与传染病患者沟通过程中，护士应保护患者的隐私，不随意谈论评价患者的疾病，不随意透露患者疾病的相关信息。
2.尊重病人
在与传染病患者沟通过程中，护士采取主动，缩短护士与患者之间的心理距离。在诊疗过程中，医护人员要充分尊重理解患者，平等对待患者，要有意识地通过语言和非语言沟通方式拉近彼此的距离，让患者感觉到亲切、温暖，能够敞开心扉，及时反映自己的病情和想法。
3.提供帮助
在与传染病患者沟通过程中，医护人员尽量为患者提供更多的帮助，让患者及家属感受到医务人员的真诚，体会到被重视。
4.换位思考
在与传染病患者沟通过程中，护士要换位思考，尽量站在患者的角度去考虑问题。有些在医护人员眼里看起来不起眼的小事，可能是让患者及其家属困扰的大事情，护士应该想患者所想，急患者所急。
5.知情同意
要充分考虑尊重患者的知情权，及时告知患者及家属疾病发展的程度及注意事项，让患者及家属心中有数，以免遇到问题时因毫无准备而产生怨恨、恐惧。
随着人类疾病谱的改变，慢性病发病率呈逐年上升趋势，如高血压、糖尿病等等。慢性病病程长、见效慢、易反复，早期明确慢性病诊断时患者往往抱有侥幸心理，迟迟不愿进入患者角色。渐渐地慢性病患者经历漫长的疾病过程，经受长期的病痛折磨，对自己的疾病格外关心、敏感，反复向医护人员咨询，上网寻求偏方、援助，向病友“取经”，渴望寻求治愈的良方，企图早日恢复健康。随着病情的不断变化，极易产生急躁心理，紧张、焦虑、愤怒、烦闷等消极情绪也经常出现，一旦受到消极暗示就迅速出现抑郁心情。针对慢性病患者的心理特点，与其沟通时，着重于帮助患者正确认识疾病、调节患者情绪、鼓励安慰患者，使之顽强的与病魔作斗争。
1.接受现实
正确认识所患疾病的特点、治疗方法及注意事项。接受患病这一现实，尽快适应慢性病患者的角色。向正规医疗机构咨询应对疾病的有效方法，控制疾病继续发展及恶化，提高生活质量。
2.利用网络
利用现在的网络资源将同一种疾病的患者组织建群，搭建沟通的平台，分享应对疾病宝贵的经验，大家共同讨论，现身说法，也可以发泄生活中因疾病而遇到的困扰。这样不仅能得到好的经验方法同时也能激起大家共同战胜病魔的信心。
3.重视与家属的沟通
要选择对患者有说服力的家属，可以劝慰和监督患者配合治疗。另外让患者家属参与到诊治的过程中，使其了解长期配合治疗的重要性和必要性。
4.患者自我管理
开展慢性病自我管理模式，护士在患者的自护过程中扮演健康教育者的角色，指导患者增强自理的能力，提供支持自我管理的保健环境，这是促进慢性病患者康复的最好方式。
对于患者和家属来说，绝症的诊断是令人恐惧的。人们有时天真地认为，如果患者不知道疾病的诊断，他们将保持希望和乐观的态度，然而一旦他们发现无法治好或病情发展，将面临内心崩溃，甚至拒绝治疗。短时间内看似家庭的保护是对患者有利的，但是如果患者面临化疗、放疗所带来的副反应或病情每况愈下，患者会感到孤独、绝望，在感情上与家人分离。对待患有恶性疾病的患者，医务人员是否应如实告知患者病情，如何将病情告知患者是一个值得探讨的课题。国外学者经过多年研究推荐告知患者坏消息具体的目标有四个：获取患者的信息，了解患者的学识、期望值及是否已经做好听到坏消息的准备；根据患者的需要和诉求告知患者一些确定的医疗信息；消除患者不良情绪；争取合作，提供治疗策略。告知患者坏消息的过程分为以下六个步骤：
1.安排谈话
尽量安排隐私的空间，让患者自己确定陪同的人员，尽可能采用宽松、融洽的方式。预先准备好应对患者可能出现的负面问题。
2.评估患者的看法
在讨论问题之前用互动式的提问准确了解患者对自己状况及病情严重程度的了解，根据患者所提供的信息及对疾病的反应选择适当的方式完成病情的告知任务。
3.获取患者的诉求
倾听患者的诉求可以减少坏消息引发的某些焦虑，如果患者不愿意听关于疾病的更多细节，可以解释一些今后他们可能遇到的问题。
4.提供常识和信息
告知的信息可以分成几部分反复告诉患者直到明白为止；不要用过于专业的词汇，用患者能听懂的语言告知病情。避免过于直率，使患者处于孤立无援的地步。
5.与患者情绪的互动
患者听到坏消息情绪有很大的差别，从沉默、怀疑、哭泣、否定到愤怒等等，此时医务人员作出与之相应的反应，会拉近与患者之间的距离。
6.策略与概括
在与患者讨论治疗之前可以先询问患者是否做好准备，对未来的治疗有一个明确的计划，患者就不会出现慌乱状态。让患者参与治疗决策也使医生在治疗失败后减少挫败感。讨论中发现和纠正患者对治疗的一些误解可以让他们不要期望过高，减少医疗纠纷的发生。
儿童住院期间，由于年龄、病情、住院时间的长短及个人的特点不同，住院后有不同的心理反应。此外，儿童正处于生长发育期，患病及住院可能造成身心创伤，影响日后人格发展。护士只有了解患儿的心理特征和住院期间的主要压力源，才能有效地与患儿进行沟通。
1. 护士与患儿的沟通技巧
（1）熟悉在先
护士与患儿接触时，应先与其父母交谈，使患儿对护士有熟悉的过程，消除陌生感，缓解恐惧心理。护士应主动介绍自己，亲切询问儿童的名字、年龄等儿童熟悉的生活事件。鼓励孩子做自我介绍或提出疑问，避免所有问题让父母替代沟通，挫伤儿童患者主动配合的积极性。
（2）引发兴趣
根据不同儿童的具体年龄和心理特点，选择好安排儿童感兴趣的游戏。与较小的患儿接触时可用玩具作为引导，尽量蹲下，可缩短交往距离，不要突然变换姿势或迅速移动，以免患儿惊慌。
（3）非语言使用
患儿常见的心理支持方式有倾听、触摸和陪伴，护士在交谈中可以加以利用，护士还应注意非语言沟通，注重面部表情、动作、神态、语调等等。亲切和蔼的表情是与儿童交流的前提，有助于消除对医务人员的进展、恐惧情绪，增加儿童交流的主动性和积极性。
（4）了解习惯
了解患儿的惯用词汇及表达需求的特殊方式，交谈时声音平缓、温柔，可使用儿童腔，并适时赞美、夸奖患儿。
（5）鼓励为主
对于年龄较大产患儿，应鼓励其表达内心感受，交谈时予以安慰和鼓励。
（6）理解接纳
真诚理解儿童的情绪变化，应给予表达和宣泄负面情绪的机会，对其时常的哭泣、愤怒表示理解。对儿童某些幼稚、夸大的想象、分析，应表示理解和接受。
2. 护士与患儿家属的沟通技巧
护士在交谈中要注重运用礼貌性语言，使患儿家属感受到尊重。护士要学会换位性思考，富有同情心，注重安慰患儿家属，并注意倾听，态度诚恳。
沟通是进行护患交流的一种重要形式，特别是与老年患者的沟通。沟通的效果在一定程度上反映了老年人的智能和社会角色功能。随着衰老的进展，老年患者的生理、心理和社会文化等方面都发生了较大的变化，形成了一个特殊的沟通交流群。生理上，老年患者各方面机能衰老，行动迟缓、笨拙，协调性差，记忆力欠佳，感觉能力尤其是听觉、视觉、味觉、触觉等都有不同程度的减退，有的老年人说话含糊、不明确。老年患者往往会因为生理的上衰老而情绪低落，情感脆弱且不稳定。由于在不同岗位的长时间工作以及人生阅历的不同，造成老年患者对事物的态度固执、刻板，乐于寻求已有经验。
1. 积极主动
积极主动地与老年患者沟通可以让患者感到亲切，激发沟通兴趣，建立良好的沟通氛围，有利于患者积极配合护理人员开展工作。
2. 方式选择
与老年患者沟通时，可采取注视对方眼睛、及时询问是否理解或听懂等方式来决定是否继续进行交谈，要注重患者的信息反馈，提高交流效率，避免无效沟通。
3. 高度关注
与老年患者沟通时一定要集中注意力，不要让患者觉得不礼貌、不关注。而且要能够及时、准确理解患者的“弦外之音”和不便直说的内容。
4. 启发互动
与老年患者沟通时，经常会遇到对方的沉默。有时老年患者是有意沉默，这时护理人员要积极帮助其回忆之前的话题内容，打开心扉，完成沟通。
5. 语言使用
安慰性、鼓励性、劝说性语言有益于患者身心健康，提高护理水平。积极的暗示性语言可以在有意无意中对患者的心理产生作用。有时对患者还要有准确的指令性语言，使其能够严格地按照护理人员的指示完成相应的动作。要特别注意不要使用伤害患者的语言，包括消极的暗示语言和窃窃私语都会让患者产生不好的情绪或错觉。
随着人们生活水平日益提高，对医疗服务的要求也随之提高。我国医疗体制改革仍然不能满足人们的需要。各种类型的医患纠纷、护患纠纷不断出现。在医院的日常工作中，患者投诉现象很常见，掌握与投诉对象的沟通技巧，对医务人员来说是非常必要的。面对投诉对象时应以“严谨、认真、主动、高效”的工作作风来处理投诉问题，并从中查找原因，提高工作质量。
在医院中，投诉是就医者对医院所提供的服务项目、服务设施、服务过程或者服务效果不满，而提出意见的形式。医院是一个错综复杂的整体运作系统，而患者也是一个有着自己的不同思想、需求、目的的复杂个体，这就决定了医患关系、护患关系本身就是一种复杂的关系。患者对医务工作的需求是多元化的，无论医务工作者做的怎样，都不可能让所有患者都满意；随着社会的发展，人们对医疗技术和医疗服务的要求不断提高，而医院所提供的服务确有不尽如人意的地方；近年来，患者维权意识不断提高。这些因素决定了患者的投诉是很难避免的。
一般情况下，接到投诉后要马上做出反应，对事态严重的问题要及时上报。
医院场所人声嘈杂，不利于安抚投诉者，有时投诉者大声吵闹还会影响医院的正常工作，给医院造成不良影响。因此。解决问题时应选择合适的场所。
耐心倾听投诉者讲话，逐渐平静患者心情，要以“移情”技巧设身处地替投诉者思考分析，找出问题症结。同时记录为解决问题提供依据。
（1）确实是护士的责任应坦诚道歉，做好补救工作。
（2）属双方各有责任的，先解决自身不足，并请对方配合解决问题。
（3）属对方理解有误的，力争以对方能理解的方式指出，帮助对方看到问题实质。
把将要采取措施和所需时间告诉投诉者，并征得对方同意。不能表示自己“无能为力”，也不能对投诉者做出不切实际的许诺，要留有一定余地。
人际沟通中需要讲究技巧，这些技巧贯穿于每个人的学习、生活和工作中，最常见的是倾听、说话、读写、观察等活动中的技巧，要注意在科学理论的指导下，经过不断的实践锻炼，提高这些基本技巧；建立支持性沟通关系至关重要，调适情绪、善用移情、学会赞赏都是建立支持性关系的有效手段；沟通都是法师在一定时空环境中的，特定情境下的沟通需要根据物理环境和社会环境的不同，采用特定的沟通技巧，掌握特定环境中的沟通技巧，对今后的工作和生活是非常有必要的。
倾听能力量表
根据实践活动回答：A：一贯；B：多数情况下有；C：偶尔；D：几乎从来没有
| 问 题 | A | B | C | D |
| 1. 力求听对方讲话的实质而不是它的字面意义 | ||||
| 2. 以全身的姿势表达你在入神地听对方的说话 | ||||
| 3. 别人讲话时不急于插话，不打断对方的话 | ||||
| 4. 不会一边听对方说话一边考虑自己的事 | ||||
| 5. 做到听批评意见时不激动，耐心地听人家把话说完 | ||||
| 6. 即使对别人的话不感兴趣，也耐心地听人家把话说完 | ||||
| 7. 我不因为对说话者有偏见而拒绝听他说话 | ||||
| 8. 即使对方地位低，也要对他持称赞态度，认真地听他讲话 | ||||
| 9.情绪激动或心情不好时避免把自己的情绪发泄在他人身上 | ||||
| 10.听不懂对方意思时利用反问的方法来核实他的意思 | ||||
| 11.利用套用法证明你正确地理解对方的思想 | ||||
| 12.利用无评价的方法鼓励对方表达出他自己的思想 | ||||
| 13.用归纳法重述对方思想，以免曲解或漏掉对方传达的信息 | ||||
| 14.避免只听你想听的部分，注意对方的全部思想 | ||||
| 15.以适当的姿势鼓励对方把心里话都说出来 | ||||
| 16.以对方保持适度的目光接触 | ||||
| 17.既听对方的口头信息，也注意对方所表达的情感 | ||||
| 18.与人交谈时选用最合适的位置，使对方感到舒适 | ||||
| 19.能观察出对方的言语和心理是否一致 | ||||
| 20.注意对方的非口头语所表达的意思 |
遇到下列情形，应如何与患者沟通。
1. 张女士，46岁，因脑梗死病住院治疗。患者入院时自带头CT检查，但住院第二天护士通知患者复查CT时，患者表示不满，认为医院医生黑心，故意要让患者做检查挣钱，要投诉科室及医院。
2. 护士在巡视病房时看见一名脑梗死男患沮丧的躺在病床上，该患者意识清楚，语言流利，生命体征平稳，左侧肢体无法活动，肌力二级。护士询问该患者今天感觉怎么样？患者非常激动的说我就是个废人！后半辈子就瘫在床上了，还不如死了算了……
3. 护士在走廊看见有人正在伤心的哭泣，上前一看是今日刚被确诊乳腺癌的王女士，护士问王女士发生了什么情况，王女士不回答哭的更伤心了……
实操训练—情景模拟
患者李某，男，74岁，双手不自主震颤2年，诊断为帕金森病。护士为其做健康宣教，但由于患者听力下降，护士总是在重复刚说过的话。患者再次询问护士时，护士提高了嗓门为患者复述，确遭到了患者的怒骂，觉得护士对其不耐烦，对他态度不好。
请同学分饰护士和患者两个角色，通过运用本节知识，模拟该情景演示有效的护患沟通。
1.李占文，钟海.人际沟通与交往.北京：科学出版社，2016
2.尹梅.医学沟通学.北京：人民卫生出版社，2011
3.王静，周丽君.人际沟通与交往.北京：高等教育出版社，2015
4.王斌.人际沟通.北京：人民卫生出版社，2015
5.仰曙芬、王治英主译.护理沟通技巧.北京：人民卫生出版社，2013
6.史瑞芬.护理人际学.北京：人民军医出版社，2013
7.隋树杰，董国忠.护理人际沟通.北京：人民卫生出版社，2010
8.隋树杰.人际沟通及礼仪.北京：人民卫生出版社，2013
