录入护理文书

任务情境

护理文书是病历的重要组成部分，是临床、教学、科研、管理的宝贵资料。护理文书记载了病人诊疗的全过程，体现了病人的病情发展，具有重要的法律意义，也是评价护理质量高低的客观依据，同时护理文书还可为护理科研积累资料，是临床教学的良好素材。由此可见，掌握护理文书的书写规范是临床护理人员的必备技能。那么什么是护理文书？护理文书的书写要求有哪些呢？

      

知识点1：护理文书概述

护理文书是指护理人员在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录、医嘱单、病室护理交班报道等。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

知识点2：护理文书书写基本原则

1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。

2.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。

3.符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。

4.符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。

5.符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。

6.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。

7.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。

8.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。

9.符合有利于提高护理质量的原则。

10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。。

知识点3：护理文书书写的基本要求

1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。

3.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任。实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，须经本科室执业护士(带教老师)审阅、修改并签全名。

5.护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 

9.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

知识点4：不同护理文书书写要求

1.体温单

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸及各种相关数据，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看，为医疗护理提供病人最基本的信息。

体温单应以表格的形式呈现。体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

在体温单40～42℃之间的相应格内用红墨水笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、分娩、手术、转科、出院、死亡等项目。用中文大写数字书写××时××分，如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在临近侧的时间栏内

在体温单35～40℃之间绘制体温、脉搏曲线，体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。相邻两次体温用蓝实线相连。物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷30分钟后测试体温，以红“”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下一次体温亦与物理降温前体温相连。体温＜35℃者，可在34～35℃之间用蓝笔写“不升”。

一般新入院患者测体温2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热病人测体温要求：发热37.5℃以上者测体温4次/日，38.5℃以上测体温1次/4小时(6次/日)，体温正常3天后可改为1次/日。大中手术前1天测体温2次/日，大手术后测体温4次/日，中手术后测体温2次/日，连测7天，无异常者改为1次/日。

脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。心率以红圈“○”表示，相邻心率和脉率用红实线连接。

呼吸用曲线法来绘制，以蓝“”表示，相邻两次呼吸用蓝实线相连，在同一平行线上时可以不连线。

底栏的内容包括入量、大便次数、出量（分为尿量和其他）、血压、体重、皮试结果和其他。

2.医嘱单

医嘱是医生根据病人和病情需要在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或电子病历系统，护士不得转抄转录。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医生书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医属必须经医生签名后方为有效。

3.一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。

护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现专科特点；医疗护理病历记录内容应相一致、不矛盾。

护理病历书写应当使用电子病历，所有字体颜色选用宋体、五号、黑色。如有手工签名应使用蓝黑墨水笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药名应书写通用名，不能书写商品名。

病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过带教老师审阅、修改并签名。签名方式：带教老师签名/实习同学签名。进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写病历。

护士长每天应审查护理病历的书写质量，审签时用护士长专用密码电子签名。

4.手术护理记录单

手术护理记录单指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术 名称等。

记录书写内容必须真实及明确，记录逐项填写。

与麻醉记录重叠的内容均以麻醉记录为据，如脉搏、呼吸、血压、尿量、出血量、输液量、输血量等，不在护理记录中重复。局部麻醉的患者由巡回护士记录麻醉记录单。

器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后至少4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”。术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码、手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。对术中用于止血等填塞的纱布、纱条等物品进行清点，记录填塞数量、部位，并让手术医师签名。

使用止血带时，应注明使用部位、压力，开始时间及结束时间。

对术中病情出现变化者，在备注栏内进行简明扼要的说明。

手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院病历中，与病房护士交接并签名，同时将患者带入手术室的物品与家属交接清楚并签名。

5.病区交班报告

病区交班报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病区的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

交班报告应在各班（白班、晚班、夜班）交班前按时完成。

完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。

由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。

病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写病人床号、姓名、诊断等。

白天交班病人，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等。

出院、转出、入院、转人、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在姓名项下以红笔注明。

知识点5：护理文书书写中存在的问题

1.医护记录不一致  

同一时间病程记录不相符。如一例腰椎骨折患者，医师记录患者既往有高血压史与输血史，而护士记录为既往体健。

2.护理记录不完整  

护理记录内容不连贯，重点不突出，甚至自相矛盾。如一位康复患者中途请假回家休养，体温单上显示“请假”，但在护理记录中仍描述患者的生命体征与病情变化；又如阑尾炎患者体温单上显示入院方式为“步行”，但在评估表上却为“车入”。护理记录内容不能按“问题一措施一效果评价”程序进行记录，对患者身心问题缺乏连续性评估，不能动态反映患者的病情变化，特别是上一个班次对患者实施的治疗和护理措施而在下一个班次出现结果的，下一班次要准确地记录患者的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施，有时需要连续几个班次记录。如病人16：40p.m.高热给予物理降温，小夜班甚至大夜班的护士都应连续监测体温并准确记录所给予的护理措施，并给予效果评价，而不能只记录体温数值。

3.护理记录缺失  

护理记录缺失一方面是缺页少项，导致对病人诊疗护理过程记录不完整，这种情况多发生在转科期间，交接班不严谨导致；另一方面是护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有及时记录。

   4.及时性和准确性不够  

及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确。如医嘱3:00p.m.静推西地兰0.4mg,立即执行，而护理记录为4：00p.m.执行，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。

  5.客观性欠缺  

护士在工作中只关注治疗性活动，忽视患者的情绪与心理变化，甚至忽视阳性体征的发现。记录内容大多为生命体征与生理状况，不能多方面反映患者的住院情况、护士所做的工作，所观察的护理资料在护理记录中体现不明显。

  6.真实性问题  

在检查中有时会发现护理记录的问题集中在人力转抄、补改护理记录等护理文书的资料。出现缺什么、补什么，按自己的需要修改记录的现象，甚至出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等。《病历书写基本规范（试行）》中规定严禁涂改、伪造病历资料。护理记录的客观性和真实性受到了质疑，也必然会降低其法律效力。

   拓展与提升

护理文书中常用术语释义

1. 护理程序

一种有目标、有系统、有理论根据的动态的并能进行评价的护理方法，分评估、诊断、计划、实施和评价五个阶段。通过这种系统的程序循环，可以随时调整病人所需要的护理，预防一些潜在性健康问题及防止护理并发症的发生，科学地评价效果，总结护理经验教训提高护理质量，从而保证病人获得适合其个性的整体护理方案。

2. 护理诊断

对一个人生命过程中的生理、心理、社会文化、发展及精神方面健康问题的说明。即对有关需要护理措施来解决或减轻患者存在或潜在的健康问题的陈述。

3. 护理计划

为达到护理目标而设计的护理方案，是护理程序的核心部分，可使病人得到系统的整体护理。

4. 护理措施

护士为病人提供的特定工作项目及其具体实施方法。

5. 护理病历

是护理程序的文字记录，反映护理的全过程和护理质量。书写护理病历的目的是：提供病人病情动态的资料依据：作为护理工作交接班的资料记录：评定护理工作质量的依据；为护理科学研究提供临床资料；必要时可为医疗诉讼提供法律佐证。它包括护理病历首页、护理计划单、护理记录单、护嘱、健康宣教及出院指导等内容。

6. 医疗文书

包括病案资料的所有内容。包括病人医疗、护理，及各种检验、检查的所有内容。其作用为便于收集、管理、贮存和使用。

7. 护理事故

在护理工作中，由于不负责任、不遵守规章制度或技术操作规程，作风粗疏或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等严重不良后果。

8. 猝死

世界卫生组织（WHO）定义为非暴力意外发生后6~24小时内死亡者称为猝死，现国内外多数学者主张发病后1小时内死亡者为猝死。