操作护理电子病历系统

任务情境 

基于国家政策的呼吁和现实环境的需求，全国医院信息化建设的主题均以电子病例的实施和应用为主，我国电子病历市场处于高速发展的阶段，逐渐迈入智能化应用领域。护理电子病历的应用推动了护理管理创新，优化了护理工作流程，强化了规章制度的落实，实现了护理工作的规范化、标准化、数字化管理，为深化优质护理服务奠定了良好的基础。那么什么是电子病历？电子病历相比于纸质病历又有什么样的优势呢？

知识点1：病历和电子病历概述

病历是对病人疾病的发生、发展、转归和治疗情况的系统记录，是医疗活动过程中形成的文字、图标、影像等资料的总和，是由医护人员遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则记录的。

电子病历（Electronic Medical Record, EMR）又称计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录。它是用电子设备（计算机、PDA等）保存、管理、传输和重现数字化的病人记录，可取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将EMR定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统能够提供用户完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持。我国卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》将电子病历定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、一般患者护理记录、病危（危重）患者护理记录、风险评估单及健康教育单等。

知识点2：护理电子病历系统的功能和优势

护理电子病历系统可实现体温单、一般患者护理记录、病危（危重）患者护理记录、风险评估单及健康教育单等多种护理文书的创建、录入、生成等功能。

护理电子病历系统的优势是提高护理人员工作效率。缩短了护理人员书写病历的时间，从工具上做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，使护士有更多时间和精力为患者服务，提升患者满意度。规范护理文书书写。系统根据国家护理文书书写文件要求设置记录内容，通过SOAP结构化表现，便于护理人员掌握书写重点。记录内容清晰。护理电子病历格式统一，字迹清晰、美观，错别字、内容修改方便，避免重复抄写，解决了手工书写的字迹潦草、涂改、划痕等缺点。信息共享。医院内医生可随时查看护理电子病历，护士也可随时查看医生文书，避免因医护文书不一致造成医疗纠纷，促进医护有效沟通，也可实现与外院同行信息共享。促进无纸化办公。减少办公成本，弥补纸质病历归档、整理、保存、使用、传送和管理困难的问题，也可减少病案室办公用地，节约医院运营成本。

知识点3：护理电子病历的发展概况

20世纪60年代,美国麻省总医院首先开发了门诊EMR并投入使用；20世纪70年代，美国已将计算机应用于护理领域，以减轻护理文书书写负担，提高书写治疗和完整性为目的。加利福尼亚州EI Camino医院的护士参与开发了第一个综合性医院临床信息系统，开发了关于护理计划、文件编制和反馈的完整系统；1994年，西门子信息系统公司（SNI）推出了多媒体电子病历记录系统（Viewscope）；1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，组织研发EMR；2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子档案（EHR）的目标概括为“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”，并要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的HER。在美国国立医学图书馆的统一的医学语言系统（UMLS）计划取得实质性进展和制定了Health Level 7标准后，电子病历开始迅速发展。

与发达国家相比，我国电子病历研发起步较晚。我国护理电子病历最早出现于20世纪90年代，最先开发的是医嘱处理系统，具有影响力的是1988年石家庄医院研制的“微机辅助实施责任制护理”软件，实现责任制护理中“计划护理”。

知识点4：护理工作信息化的意义

    1.提高护理工作效率

护理工作的信息化能实现所有医疗信息的获取和录入，提高记录的准确性和及时性，减少大量的手写录入的工作量，很大程度上提高护理工作实效。

2.提高护理工作的安全性

护理信息系统的使用，让护理工作更具有时效性和法律效力，能提高护士执行医嘱的准确度和时效性；可以有效避免可能出现的遗漏医嘱的现象，依托护理信息系统可以准确记录护士护理的执行时间、规范护理行为，可提高护理工作的安全性。

3.提高护理工作质量

护理工作信息化可以根据管理需求监控任意时间段的护理工作情况，更为科学的量化护士的工作量，提高护士的工作质量。同时可以对质量检查人员进行分级管理和权限控制，保证检查结果更为公平、客观、真实。

知识点5：纸质病历存在的问题

1.信息的独占性

纸质病历通常是由患者的主管医师为主要记录者，在某一时刻只能处于一个地方，为一所医院、一个专科或一个专管医师所独占。现代医学的发展强调多学科诊疗模式，同一疾病的信息会因就诊医院和医师不同而分散在不同的病历中，不利于多学科团队间的信息共享。

2.信息的易损性

纸张作为患者信息的载体，容易破损、霉变、遗失，常因为一些不注意的小疏忽而造成永久性的丢失。

3.信息的不确定性

纸质病历常为自由文本形式，因此内容、顺序可变化，字迹可随意潦草，书写的信息也常常因为医生的主观愿望、书写习惯甚至文学素养欠缺而变得含混模糊，造成不确定性，给疾病诊断和制定治疗方案带来困难。

4.信息利用的被动性

纸质病历通常是在记录完成以后，并被医师重新阅读后才能达到参考和支持决策作用，而无法在决策之前得到警告、提示作用，因而它是被动的、滞后的，直接影响到医护质量乃至病人安全。如一位心肌梗死病人同时患有糖尿病，当他送达医院抢救时，可能因病危无法述及糖尿病史，医师又无法详细阅读既往病历，仍旧使用5%葡萄糖液体作为给药的基本溶剂，将造成极其严重的后果。

5.信息再利用的障碍

纸质病历最大的缺点是其中包含的信息是一次性的，不可再利用。当病人再次住院或科研统计需要时，必须重新阅读、理解并转抄。例如，我们要做一项关于抗结核药异烟肼与肝功能损害相关性的研究。面对纸质病历，我们必须重新查阅所有结核病病历，找出服用异烟肼的部分病历，再查阅每份病历的肝功能化验报告，然后还要逐个病历地统计异烟肼服用的剂量、持续时间以及对应肝功能的变化，最后才可能得出异烟肼服用剂量、时间对肝功能损害是否有影响的结论。

   拓展与提升

电子病历与HIS的关系

1. 电子病历依附于HIS

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。因此，脱离了HIS,也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。

2. 电子病历系统与传统的HIS的不同

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有重复、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。

电子病历与HIS的接口有与HIS实现病人入出转业务(Administration,Discharge,Transfer,ADT)接口；与HIS实现医嘱接口；与LIS实现检验报告接口，电子检验申请接口；与PACS系统实现检查报告接口，电子检查申请接口；与病案系统实现病案统计接口；如果是门诊电子病历还需与分诊叫号实现叫号接口；根据具体情况，还可能与手麻系统，ICU系统等有相应接口。