问题

结果选项

评分

得分

问题1：疼痛强度

□我此刻没有疼痛

0

□此刻疼痛非常轻微

1

□此刻有中等程度的疼痛

2

□此刻疼痛相当严重

3

□此刻疼痛非常严重

4

□此刻疼痛难以想象

5

问题2：个人护理 （洗漱、穿衣等）

□我可以正常照顾自己，而不会引起额外的疼痛

0

□我可以正常照顾自己，但会引起额外的疼痛

1

□在照顾自己的时候会出现疼痛，我得慢慢地、小心地进行

2

□我的多数日常生活需要一些帮助

3

□我的大多数日常生活活动每天都需要照顾

4

□我不能穿衣，洗漱也很困难，不得不卧床

5

问题3：提起重物

□我可以提起重物，且不引起任何额外的疼痛

0

□我可以提起重物，但会引起任何额外的疼痛

1

□疼痛会妨碍我从地板上提起重物，但如果重放在桌子上合适的位置，我可以设法提起它

2

□疼痛会妨碍我提起重物，但可以提起中等重量的物体

3

□我可以提起轻的物体

4

□我不能提起或搬动任何物体

5

问题4：阅读

□我可以随意阅读，而不会引起颈痛

0

□我可以随意阅读，但会引起轻度颈痛

1

□我可以随意阅读，但会引起中度颈痛

2

□因中度的颈痛，使得我不能随意阅读

3

□因严重的颈痛，使我阅读困难

4

□我完全不能阅读

5

问题5：头痛

□我完全没有头痛

0

□我有轻微的头痛，但不经常发生

1

□我有中度头痛，但不经常发生

2

□我有中度头痛，且经常发生

3

□我有严重的头痛，且经常发生

4

□我几乎一直都有头痛

5

问题6：集中注意力

□我可以完全集中注意力，并且没有任何困难

0

□我可以完全集中注意力，但有轻微的困难

1

□当我想完全集中注意力时，有一定程度的困难

2

□当我想完全集中注意力时，有较多的的困难

3

□当我想完全集中注意力时，有很大的困难

4

□我完全不能集中注意力

5

问题7：工作

□我可以做很多我想做的工作

0

□我可以做多数日常的工作，但不能太多

1

□我只能做一部分日常的工作

2

□我不能做我的日常的工作

3

□我几乎不能工作

4

□我任何工作都无法做

5

问题8：睡觉

□我睡眠没有问题

0

□我的睡眠稍受影响（失眠，少于1小时）

1

□我的睡眠轻度受影响（失眠，1~2小时）

2

□我的睡眠中度受影响（失眠，2~3小时）

3

□我的睡眠重度受影响（失眠，3~5小时）

4

□我的睡眠完全受影响（失眠，5~7小时）

5

问题9：驾驶

□我能驾驶而没有任何颈痛

0

□我想驾驶就可以驾驶，但仅有轻微颈痛

1

□我想驾驶就可以驾驶，但有中度颈痛

2

□我想驾驶，但不能驾驶，因有中度颈痛

3

□因严重的颈痛，我几乎不能驾驶

4

□因颈痛，我一点都不能驾驶

5

问题10：娱乐

□我能从事我所有的娱乐活动，没有颈痛

0

□我能从事我所有的娱乐活动，但有一些颈痛

1

□因颈痛，我只能从事大部分的娱乐活动

2

□因颈痛，我只能从事少量的娱乐活动

3

□因颈痛，我几乎不能参与任何娱乐活动

4

□我不能参与任何娱乐活动

5

总      分

日期

颈椎功能受损指数

记录人

每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重

颈椎功能受损指数（%）=【（总分）/（受试对象完成的项目数×5）】×100

结果判断

0~20%表示轻度功能障碍 

21%~40%表示中度功能障碍 

41%~60%表示重度功能障碍

61%~80%表示极重度功能障碍 

81%~100%表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状