一、如何确定进入临终期

1968年Glaser和Strauss描述了三种不同形式的临终轨迹，一是突然死亡；二是预计的死亡，包括短时间的和延长的；三是出入的死亡，患者一般情况逐渐下降，但在居家和医院之间多次反复。随着研究的深入，将可预计的死亡分为两类：一类是短时间内可预计的死亡（如临终疾病），另一类是延迟的可预计的死亡（如衰老）。临终轨迹的概念有助于了解晚期疾病的临终过程，为照护需求、临床决策和预后评价提供了依据。由于临终轨迹的个体化差异此分类只能符合患者的通常情况。

癌症是第二类短期内可预计死亡的临终轨迹的最典型代表。不管癌症的种类额位置如何，其临终过程都遵循一个相似的轨迹，大部分肿瘤转移患者在死亡前5-6个月都有良好的功能状态，死亡前2-3个月的时候会出现一个功能迅速下降的点。有分析证实，癌症患者具有典型的临终轨迹，通常在死亡前1年具有好的功能状态，而在死亡前3个月出现功能状态的大幅度下滑。因此癌症患者的生存期预测较其他慢性疾病容易些，当患者的功能状态开始下滑时，就具有相对较高的可预测性，通常在几周到几个月内。

从我国大陆临终关怀的研究报道来看，国内不少学者提出，当患者处于疾病终末期、死亡在短期内（估计生存时间2-3个月）不可避免地发生时即属于临终阶段。大部分学者都支持生存期在2-3个月甚至更短的时间为临终阶段的观点。孟宪武、崔以泰在2002年出版的《临终关怀》一书中提到，临终关怀机构收治患者的条件是：诊断明确、治愈无望、预计3-6个月内将要死亡的患有晚期恶性肿瘤、严重心肺疾病失代偿期、多脏器衰竭病情危重、因衰老或患多种慢性疾病全身情况极度衰竭、病情反复发作治疗无望等的患者，都可经一定的程序住进临终关怀机构。

我国对于临终患者转入标准的界定是以预后为基础的，主要针对癌症患者，按疾病正常发展过程，预计患者生存期小于6个月，同时对临床，治疗无法获益。如患者特殊的要求，如疼痛或其他问题无法在家中或普通医疗机构处理，可获得专业临终关怀机构的建议或支持。

二、临终患者的身心变化

（一）临终患者生理变化特点与临床表现

1.临终患者的生理变化  临终患者的生理变化是一个渐进的过程，濒死期各器官功能均已衰竭。生理变化具有以下特点：循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、胃肠功能紊乱、肌张力丧失、感知觉改变、意识改变、疼痛，出现临近死亡的体征。通过对临终患者濒死和死亡过程的生理、病理、生化状况的了解，对指导临终患者的舒缓疗护具有实际意义。

2.常见的临终表现 临终是临床死亡前的一种状态，其情况可因人而异，有时是突然死去，可以不表现循环衰竭等征象或面容；而临终关怀的临终患者大多是逐渐衰竭而死亡，所以在此期间通常可出现以下一些生理变化和临床表现。患者家属也常常希望临终关怀医护人员能够根据这些临终症状，估计出患者的死亡时间，但一般情况下除非对此很有经验，否则难以比较适当的处置，缓和临终症状，或劝告家属放弃没有意义的抢救，让临终患者安宁舒适地死去。下面列举临终症状，当然一个临终患者并非同时出现所有的症状，也不是所有的症状都会出现。

（1）循环衰竭

（2）呼吸衰竭

（3）胃肠道蠕动减弱

（4）体温失常

（5）肌张力减弱及丧失

（6）濒死喉声

（7）神经精神变化

（二）临终患者的心理变化

在临终阶段，患者除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。美国的一位临终关怀专家认为人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦；也有学者通过研究绝症患者从获知病情到临终的心理反应过程，将其分为五个阶段：震惊与否认期、愤怒期、抑郁期和接受期。因此，一定要在控制和减轻患者机体痛苦的同时，关注患者的心理变化，做好临终患者的心理关怀。由于社会、家庭及个人差异，临终期患者的心理变化各阶段很难严格区分，有些患者也会缺失其中的部分阶段。

1.震惊与否认期  当患者得知自己患了绝症或自觉病情已恶化时，这时患者往往会感到震惊，认为是医生诊断错误，不愿承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，企图逃避现实。患者焦虑急躁、心神不定、要求复查，少数者有自杀行为。

2.愤怒期  表现为已知病情及预后，但不能理解，气愤命运捉弄自己，惧怕失去健康与生命，表现为痛苦、烦躁和怨恨。常以谩骂或破坏性行为向家属或照顾者发泄内心的不满，甚至出现过激行为。

3.协议期  患者承认和接受疾病的事实，想尽办法请求医护人员治疗疾病，期待好的治疗效果，并对过去自己的错误行为表示悔恨，请求宽恕。

4.抑郁期   患者表现为意识到疾病治疗无望，身体日益衰弱、痛苦日渐增长，出现消极、抑郁、沮丧、消沉、低落、悲哀和绝望等负面情绪，急于向家人交代后事，愿亲人守候。

5.接受期  患者表现为感觉已完成人生的一切，对死亡不再恐惧和悲伤，情绪变得平静和安详，沉静地等待死亡的来临。

三、临终患者的需求和权利

（一）临终患者的需求

临终需求是确立临终关怀伦理原则的现实依据。患者面对死亡来临都会充满恐惧，并为之焦虑、烦躁和悲观，应运而生许多需求。临终患者的需求大致可分为生理需求、心理需求和精神需求。

1.生理的需求：在临终过程中患者可出现疼痛、呕吐、呼吸困难、厌食、便秘、腹泻、压迫性压疮等症状。患者往往要求缓解症状以减轻痛苦，这是患者的生理需求，也是临终患者最基本的、最应该满足的需求。因病痛的折磨，许多患者都在无奈中忍受，甚至想用自杀行为来结束自己的生命。因此，对这些患者的治疗原则不能按常规进行，而应针对患者的生理需要，建立一套能满足他（她）们生理需求的计划与措施。可供选择的措施如下：

（1）安排适宜的环境：把临终患者安排在安静、便于抢救的病室，但不可以过早地进入单间以免增加患者的忧虑。

（2）满足需求与变换体位：应尽可能满足临终患者的特殊需要，同时对心理、行为异常者要有安全措施。对长期卧床的患者，要经常给予翻身和改变姿势，以使患者感到舒适并预防压疮的发生。

（3）补充营养：要设法鼓励患者多进食，或遵照遗嘱给患者补充营养和液体，防止患者出现虚脱、感染等并发症。

（4）保持排便畅通：对便秘者给予泄剂或灌肠，对尿潴留者给予留置导尿管，以保持患者的排泄畅通，防止毒素在体内蓄积。

（5）注意患者的清洁卫生：临终患者更需要保持个人卫生，应做好患者的皮肤、头发、口腔、鼻腔、眼睛及指甲的护理，保持患者清洁、舒适、预防感染的发生，提高患者的自尊、自信和最后的生活质量。

（6）尽量减轻疼痛和痛苦：对晚期恶性肿瘤疼痛的患者或某些自制力差、对死亡恐惧较大的患者，应给予镇痛或镇静剂，以尽量减轻疼痛和由此带来的心理痛苦。

临终护理是指由护理人员向临终患者及其家属提供的一种积极的综合护理措施，是临终关怀的重要组成部分。临终护理的核心是“关怀”和“照护”，目的是使临终患者生命得到尊重，症状得到控制，家属身心健康得到维护和增强，患者能够无痛苦的、安宁舒适地走完人生的最后旅程。

临终关怀的身心护理工作是整个临终关怀工作的核心，面对的往往是进入治疗无望、逐渐衰竭的临终状态直到生命活动停止，这一过程，既需要承受巨大的身体上是痛苦、又要经历者巨大的心理煎熬。所以，临终关怀主要内容包括临终患者的身体与心理的两方面的关怀护理，且有其特定性——特定的服务对象、护理原则与内容。对于解除患者痛苦、维护人的尊严有着重要的作用。

    四、临终关怀身体护理

（一）临终患者身体护理的基本原则

第一，以照料为中心。对临终患者来讲，疾病的治愈几无希望，因而最需要的是维持身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，临终护理的目标应由以治疗为主转为以对症处理和护理照顾为主。

第二，维护人的尊严。临终患者的个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，在临终护理服务中，要充分尊重患者的要求，尽量满足其需求，维护患者的尊严。

第三，提高临终生活质量。正确认识和尊重患者最后生活的价值，提高其生活质量是对临终患者最有效的服务。避免医护人员对临终患者的态度冷漠、语言生硬、操作粗鲁等表现，而是要尽最大可能帮助患者去丰富生命，在有限的日子里过得更舒服、更有意义。

第四，共同面对死亡。有生便有死，死亡和出生一样是客观世界的自然规律， 不可违背，是每个人都要经历的事实，正是死亡才使生显得有意义。医护人员应和临终患者一起共同面对死亡，将他们的经历视为自己的体验，要有恰当的移情，站在他们的角度去思考和处理事情。

（二）临终患者身体护理的基本内容

临终患者身体的护理是维持其基本尊严的重要护理内容，包括：帮助病人保持仪表整洁，使病人尽可能保持身心的舒适，为病人养病提供一个温馨的环境。但其主要需要着重与一下几方面：

第一，口腔护理。由于临终患者抵抗力降低，饮水、进食随之减少，唾液分泌不足，病原体容易在口腔内迅速繁殖，导致口腔炎症、溃疡等，还会引起口腔异味。因此，应加强临终患者的口腔护理，以保持口腔清洁、湿润、舒适，预防口腔感染等并发症：保持口腔正常功能，增进食欲。

第二，鼻饲护理。众多的临终者丧失自主进食的能力，需要鼻饲维持基本的营养状态。操作过程中需要严格执行无菌操作、调整适当的温度与速度。但临终或濒死状态的患者，一般不主张使用鼻饲法。

第三，压疮护理。临终患者常因体质虚弱翻身困难而保持仰卧姿势，也有患者因身体某一部位疼痛而长期采取某一固定体位导致产生压疮。因而在护理过程首先要做到七勤——勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班；其次要避免病人局部组织长期受压：经常更换卧位；保持皮肤润滑清洁对于受压部位皮肤需要常按摩、使用乙醇擦浴、适当理疗等方法对预防压疮是有效的，也可使用压力可调试床垫。

第四，皮肤护理。保持皮肤清洁、干燥，使患者舒适；促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，擦浴时需要注意保暖，尽量减少翻身和暴露，以免患者受凉及保护患者隐私。

第五，饮食护理。饮食是维护临终患者营养，维持生命的重要因素。应尽量排除影响患者食欲的各方面因素，满足患者的需要，而不应过多限制，使患者在精神和心理上充实愉快，达到调整其营养状况的目的。

同时，在临终关怀护理中还需要掌握一些常用的、操作性强的急救护理技术，如：心脏按压技术、电除颤技术、人工呼吸技术、呼吸机使用技术，以便应急需要。