3.死亡
教学目标：
掌握死亡的含义
掌握死亡质量的评价标准
了解死亡标准及其分类
了解死亡的3个阶段
3.1死亡涵义
人一生下来就要面对死亡的威胁。人刚出生就是走向死亡的开始。尽管我们不能让生命永垂不朽，但是我们可以把追求不朽当做一种信仰，在思想上超越死亡。古人坚信，死者没有死，只是“活”在另一个世界，他们通过这种信仰摆脱了对死亡的恐惧，在思想上超越了死亡。中国老百姓信奉的阴阳五行学说也让人们摆脱了死亡的困扰，受过科学教育的人认为民间信鬼是迷信，但是换个角度思考，这也是一般民众超越死亡、安然面对死亡的一种方式。在我看来，我们之所以会恐惧死亡，是因为我们活的太消沉，太没有意义，如果我们能活的认真充实，力求在有限的生命时光里，把该做的事做完，死亡便不会显得那么可怕，我们便可以超越死亡了。
哲学家海德格尔强调指出：人只有预先步入死的境界，才能把人的一生从开始到结束的自我显示出来，才能获得真正的人生。所以我们应该学会迎接自己的死亡，彻底克服对死亡的恐惧，敢于赴死，并且死得其所。俄国一位作家也说过：“人生在世之所以会有意义，就是因为有死亡这件事，假如人生没有死，人生的意义就没有了。我想是的，只有死亡才可以证明活的价值和意义，才是个体生命和生活最终的确认。正是死亡这一结局，才使生活丰富多彩，变化万千。也正是死亡让我们的人生舞台可以上演无数个悲喜剧，试想如果没有死亡，我们不会珍惜为生命的短暂而忧虑，不能感受生活的失败、伤痛和牺牲，不会因自己的努力付出后的收获感到喜悦。所以死亡让生命、亲情、爱情、存在的价值显得弥足珍贵。
3.2死亡标准
死亡（death）是机体生命的终结。关于死亡问题的讨论可以有多种不同的方式：
1.从自然科学的角度看，死亡是一个纯粹的物理和生理现象，它是物质演化过程中的一个环节。大到宇宙天体，小到一粒沙尘，生成--存在--毁灭，是物体运行的必然轨迹。然而，对于生命机体来说，生成是奇迹，是造化，生命存在的过程就是生命机体不断汲取能量、消耗能量、形成并耗损器官的过程，是同化与异化的有机统一，是宇宙物质大循环中的一个普普通通的小循环。
脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。现代医学科学的研究表明，当人的脑细胞死亡数量达到或超过一定极限时，其思维意识、感觉、自主性活动及主宰生命中枢的功能将永久性丧失。而如果患者脑干发生结构性损伤破坏，则无论采取何种医疗手段最终将发展为心死亡。临床上所指的脑死亡，是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。其临床诊断特征为:深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼吸，以上必须全部具备。
呼吸,心跳和脑功能的停止是人体死亡的标志,并按照呼吸,心跳和脑功能停止的先后顺序分为呼吸性死亡,心脏性死亡和脑性死亡。
3.2.1心死亡
心脏死亡(cardiac death)：在死亡过程中，心跳停止先于呼吸停止者称为心脏性死亡，使之源于心脏疾病或损伤而致心脏功能严重障碍引起的死亡，包括心外膜，心肌，心内膜，心冠状动脉系统和传导系统的各种病变，损伤以及心律失常等。
3.2.2脑死亡
脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。截至21世纪初,脑死亡的概念在世界范围内并不统一。一般认为:脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止,而不管脊髓和心脏机能是否存在。或者定义为:脑死亡是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能,范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发生全脑死亡后,虽心跳尚存,但脑复苏已不可能,个体死亡已经发生且不可避免。不同国家和学者对脑死亡的定义持不同看法:许多国家采用全脑死亡的概念,欧洲部分国家采用脑干死亡的概念,如英国有学者认为生命决定于呼吸、循环中枢,所以脑干机能的不可逆转停止才是脑死亡;北欧各国认为是脑循环的不可逆转停止引起脑死亡,故称脑死亡为全脑梗塞。
脑死亡的诊断标准是：
① 不可逆的昏迷和大脑无反应性。
② 呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸。
③ 瞳孔散大及固定。
④ 颅神经反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失。
⑤ 脑电波消失。
⑥ 脑血液循环完全停止。
⑦ 生理反射消失。
脑死亡有别于“植物人”，植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无自主呼吸。脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。所以说，脑死亡是水久的，不可逆性的。脑死亡观察时间:脑死亡。所以说，脑死亡是永久的，不可逆性的。脑死亡观察时间:首次确诊后，观察12小时无变化、方可确认为脑死亡。由于脑死亡更具有不可逆性，与心脏死亡标准相比，脑死亡标准显得更为科学，更可靠。目前，世界上已有80多个国家和地区承认了脑死亡标准。
3.3死亡阶段
2.生物学上所讲的人的死亡是指人的个体生命现象永远停止，人体代谢的终止，经过濒死期、临床死亡期、生物学死亡期三个阶段，可分为心脏死亡、肺脏死亡及脑死亡。医学对人的死亡判断标准的认识是一个过程。最早对死亡的判断是建立在经验基础上，多以是否呼吸为标准。后来随着科学的进步，人们开始以心脏停止跳动、自主呼吸消失、血压为零作为死亡的标准。在可观测的心脏监视仪上，人们看到心脏跳动的波动幅度渐渐由大变小，直到成为一条直线时，医生就宣布人的死亡。可是，这一标准也面临挑战。心脏停止跳动后，在一定的时间内，我们可以通过人工呼吸、电除颤仪等方式加以激活，甚至可以用机械心脏来代替已经死去的心脏。这就说明心脏不是死亡的最后界限。它至多只能说明我们所熟悉的生命现象的停止，即呼吸、心跳、动作的停止。所以后来人们又提出脑死亡作为医学对死亡界定的标准。
3.3.1濒死期
濒死期又称临终期（terminal stage）,使临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。濒死期临床表现主要有意识障碍乃至意识丧失，各种反射减弱或迟钝，呼吸渐弱，肺活量明显减少，心跳减弱或血压下降，缺氧，无氧代谢增强，酸性产物堆积而出现酸中毒及电解质代谢障碍等。此其持续时间长短不一，根据身体健康的情况及肆意不同，可从几秒钟到几小时，一般慢性死亡者濒死期多较长，而严重颅脑损伤，心脏刺伤及氧化物中毒等死亡者，则濒死期短暂或完全缺如，直接进入临床死亡期。濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。
3.3.2临床死亡期
临床死亡（clinical death）是临床上判定死亡的标准，它是指人的个体死亡（somatic death），是与细胞死亡相对而言的。按照传统的死亡概念是指呼吸，心跳停止。此时，包括脑的功能丧失，呼吸和心跳停止；但全身各器官组织的细胞并末全部死亡，有些还可存活相当长一段时间，细胞逐渐衰退直至全部死亡。临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。
生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。从临床的角度讲，当最后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。
患者神志丧失：这一表现并不是死亡的主要征象，因为许多病理状态下患者可以神志丧失，一些脑血管病，外伤，中毒等等。一般人常把呼之不应作为人死亡的标标志，其实是不可取的。
对外界的剌激无反应（如前所述），瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时的老年患者，始终未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。
呼吸停止：即民间所讲的“断气”,是民间常用的死亡标志。肯定已经死亡的人不会有呼吸，但临床上病人的有些表现可让人误认为病人已经“断气”。
有的虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检查方法：用棉花纤维置于鼻孔前观察纤维是否漂动；观察胸部有无呼吸动作；有些平时以腹式呼吸为主病人，要注意观察其腹壁有无起伏。
有的病人呼吸呈周期性变化（库氏呼吸，陈－施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此种情况，就应延长观察时间。
心跳停止：心脏可以说是人体中最为辛苦的器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，如果心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命即将结束。因此，常将心跳停止作为一个人死亡的“金指标”。
临床上判别心脏停跳的主要途径有：
桡动脉脉搏消失：这一表现意义不大，这主要是，有些人因病(如大动脉炎等)脉搏平时本来就不易触及。伴有休克或脱水的患者常有脉搏细弱，不易触及。有的人动脉畸形，如常说的反光脉，一般人也不会轻易触及。因此绝对不能根据桡动脉搏动的“有无”来判断一个人“死活”。
股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，一般异性不便操作。股动脉也可因病闭塞，带来检查上的困难。
心音消失：如果听诊心音消失，是十分有价值的病人死亡的表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功能不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。
3.3.3生物死亡期
生物死亡是死亡过程的最后阶段，也称细胞性死亡（cellular death）。该过程是令床死亡期发展而来，呼吸，循环以及脑，心，肺，肝，肾等脏器功能永久性丧失，但有些队缺血缺氧耐受性强的组织和器官，如皮肤，粘膜，结缔组织等还有生命功能，并对刺激可发生反应，称为超生反应（supravital reaction）。超生反应存在表明人死亡后经过的时间不长，超生反应消失，并开始出现尸冷，尸斑，尸僵等早期尸体现象。
3.4死亡质量
患者在其生命末期能享有最好的照护品质称为死亡质量。近十年，对于晚期癌症(advanced cancer)病人的治疗增加了许多新的选择与方式。但对于临终照护的高质量也是非常重视，包括生命临终期的医疗抉择(decision making)，疼痛及其他不适症状的改善，社会心理的支持，以及安宁疗护，都是体现患者死亡质量的评估条件。
习题（单选、多选、思考题）
1. 死亡的评定标准有哪些？（AB）
A心脏死亡。
B 脑死亡。
C 呼吸衰竭。
D意识丧失。
2. 判断题：
死亡阶段分为脑死亡和心脏死亡阶段.（X）
3. 思考题
什么是好的死亡质量？
4. 善终
教学目标：
掌握善终的含义
了解儒家善终观与西方优势观的区别
掌握现代“善终”的内涵
4.1 善终文化的由来
一、善终是什么?
善终，字典解释为：人死于衰老，而非祸患。中国的传统文化很早就有了“善终”的概念。在《尚书· 洪范》中将“长寿”、“富贵”、“康宁”、“好德”、“善终”列为五大福报，是中国文化的精髓，是最高的幸福标准，伍福齐全，生命才圆满。善终是“伍福”中的最后一福，指的是没有遭遇横祸，自然地老死。
每个人都会死，这是无法逾越的自然规律。同时人们都希望无疾而终或寿终正寝，但，现实中大多数临终的人都会多多少少经历疾患和病痛，需求助于医学。因此，医学上的善终概念是指临终患者的死亡质量高，也就是说，从医疗护理上提高临终患者的死亡质量就是助其达成善终，让临终者得到最后的满足，同时也是帮助其亲朋好友更好地面对临终者，更加积极地走向以后的人生。
二、西方“优逝”观的转变
当代西方生命伦理学从人的尊严的角度来诠释好的死亡，它用“有尊严地死亡”来表示一种好的死亡，这一观点被简称为“优逝”，它关注的是构成好的死亡的条件。这种观点认为，在人的生命尽头仍需考虑存活的价值问题，如保持一个人自我形象的完整性，保护他的自主性和尊严，维护他的社会关系和情感纽带。总而言之，好的死亡涉及在生命的终末维持一个人的同一性，按照他所珍视的那些价值存活。
西方社会对死亡观念也在不断的变迁，瑞典学者特纳斯特德提出，欧洲人先后发展出关于死亡的三种不同观点：传统的死亡、现代的死亡和后现代的死亡。传统的死亡被视为一起宗教事件，许多人有宗教信仰，神职人员和教会是人们寄托期望的权威。在从传统社会向现代社会过渡的过程中，死亡从日常生活的事件进入医学的范畴，医院被描述为新时代的殿堂，死亡从宗教事件变成了医学事件，这意味着死亡应该是被避免的，仪式和例行程序旨在符合医疗保健系统的要求，而不是满足患者和家人的需求。随着工业社会逐渐被信息和知识社会所取代，个人主义的价值观在西方社会占据了主导地位，个体被视为其生活的最终决策者和独立参与者。在20世纪60年代后期，现代临终关怀运动对西方以往的医学模式提出了挑战。在后现代主义哲学的影响下，西方社会认为临终者应被视为权威，因为他既能够也应该被允许影响自己的死亡，只有临终者才能在内心深处知道什么是有尊严的死亡。同时该观点认为由于每个人都是独一无二的，有着不同的价值观和人生目标，所以好的死亡可以有多种不同的形式。
在医疗干预与生活品质两种诉求的角力下，当代西方生命伦理学更多地关注死亡的品质。它对优逝的思考主要聚焦于以下几个方面：减轻不必要的痛苦，尊重患者的同一性和维护患者的尊严。减轻患者的痛苦是优逝关注的核心问题，也是近代以来功利主义思潮推动的社会观念变革的结果。人格同一性主要是一种叙事的同一性，通过叙事对经验加以整合的同一性。有尊严的死亡意味着临终者需要谈论和总结他的生活，因此，尊重临终者意味着始终将其视为具有特定生活史的人，而不是仅仅将其视为一具客观的、有疾病的躯体。对那些死亡近在眼前的人来说，能够获得和接受恰当的护理和充满关怀的照护，能与亲人分享日常生活中的快乐和担忧，便使生命末期的存活具有了意义，亦可视为“优逝”或“善终”。
三、儒家的善终观
在中国的文化传统中，无论人们处于哪个等级层次，他们都希望在生命结束时获得社会、伦理的最高评价，并把这一文化事件称为“善终”。“善终”说明在中国人的死亡观中，对死亡的思考已被纳入了生存的伦理关系中。人们之所以看重死，是因为这关乎人一生的道德名誉。
儒家提供的善终观可以弥补当代西方生命伦理中缺失的对生死关系的考量。儒家伦理更多强调应当如何去生活。儒家对死亡的看法与它关于命的理解有关，儒家强调君子要知天命、畏天命、听从天命的安排。天命的实现必须经由君子的实践展开，君子通过承担起应尽的责任，来实现“仁”这一儒家的道义原则。孔子有关“朝闻道，夕死可矣”的感叹，反映出儒家看重的不是生命的长短，而是生命的厚度或价值。由于儒家将生命的道德价值置于其自然价值之上，因此，在对生死与仁义的价值衡量中，儒家将仁义放在首要位置。
与西方的优逝观相比，儒家的善终观有哪些特别之处呢？
第一，儒家也看重身体的完整性，包括逝者身体的完整性。
第二，儒家对尊严的理解是基于德性而不是自主性“杀身成仁”“舍身取义”不仅是儒家君子在仁义与生命之间做出的道德选择，也是其对人格尊严的捍卫。
第三，儒家更青睐的死亡地点也是在“家”里。人们看重“家”不仅是由于个体对安全感的重视，更是因为“家”是我们本体意义上的价值来源。对儒家来讲，“家”不只是物理意义上的，更多是隐喻性的。如果一个人临终前对自己的生命做出了积极的评价，且他的亲朋好友表达出对他的尊重、不舍和留恋，他们悉心照顾他以减少他的痛苦，遵从他的遗愿来安排后事，那么这些都将构成儒家所看重的善终应当具备的条件。
第四，儒家重视丧礼或葬礼，因为这些制度安排创造出超越性的空间，从而打通了生死的界限。肉体的消亡只是生理性的死亡，只要一个人还活在后人的纪念中，他就仍在象征的意义上存活着。
第五，儒家认为生死相异，死亡是人生的重大事件。但肉体的死亡并不意味着生命意义的消解，临终者能否坦然面对死亡与其信念或希望有关。因此，儒家强调生死的一体性和死亡的超越性
西方生命伦理学关于优逝的思考表明，优逝涉及死亡的品质，好的死亡主要是一个从主体视角出发加以考虑的问题，而儒家伦理则侧重从社会道德层面对死亡的可取性进行评价。儒家关于善终的思考强调生与死的关联性，好的死亡是好的生活的终点，善终首先要求我们能以道德的方式去生活，只有活得好才有可能死得好。
4.2 现代善终的内涵
《洪范》中关于善终的记载是“考终命”。有两重含义，第一是指：享尽天年，自然而亡。第二是指：把好最后一关，把事情做好，获得好的结局。伍福文化的善终思想是在这两种含义基础上结合现代社会需求引申出来的一种新思想，他的核心是人生在世，无论年龄大小，无论身在何种阶段，都要尽力做好每一件事，尽力获得每一个好的结果，让信誉、形象等正能量不断累积，将来无论怎样老去，都没有遗憾，都可以赢得生前身后名，万古流芳。
一、东西方善终的差异
20世纪60年代，“善终”在美国和欧洲引发了广泛的讨论，是早期姑息治疗和临终关怀运动的一个关键概念。 1983 年O'Neil 提出如果个人对死亡过程和死亡时间保持控制和自主权，就是“善终”。其后，“ 善终” 的含义又发展为一个有计划的、和平的、有尊严的死亡过程，以及在家里有家人陪伴的环境下死亡。
西方文化里专业照护人员对善终的理解，更强调对死亡本身的接纳和死亡的准备，即承认死亡是自然而然的事情，接受死亡是善终的重要特征之一，不仅是工作人员和家属，临终患者也需要接受死亡即将到来的事实，参与临终决策， 同时为预期的死亡做好准备，选择符合自己意愿的方式死亡。
而东方文化中存在“讳死”的观念，社会大众不愿摒弃对生命的希望，故而避免在临终期讨论死亡，希望在家庭或职业环境中维持自己的角色，贡献他人。专业照护人员对善终的认知更强调用心照护，保持希望，妥善处理与患者、家属及医护人员之间的关系，在临终之际，为患者和家属提供相互陪伴的机会，帮助患者在舒适的环境中走向死亡。东西方文化对善终的理解有异同之处，东方文化中“讳死”的观念可能会影响临终患者需求的表达和满足，专业照护人员应充分关注终末期患者和家属的需求，采取针对性的措施帮助患者实现善终。
二、现代善终的内涵
现代东西方文化都认为 “善终”包括控制疼痛，控制不适症状；团队成员沟通良好 ；医患关系融洽；患者家庭关系和谐；在安静的环境里有尊严地离世。因此，现代善终的内涵包括患者接受全人照护；患者及家属有较好的死亡准备度；有适宜的死亡情境 ；有多学科团队提供照护。
患者接受全人照护的包含良好的症状管理，维持患者的自我控制的感，保持思维清晰；可以有家属的陪伴，让患者感受爱和慰藉。和睦的家庭关系，家属细心的照料能够给患者带来满足感和幸福感；同时可以尊重患者和家属的意愿，让患者参与治疗决策；满足患者的灵性需求，引导思考人生价值；接纳彼此的关怀，为患者的家人提供陪伴的机会。患者及家属有较好的死亡准备度是指的患者及家属接受死亡，患者可以走的安详；能够为死亡做好准备，了解疾病过程中可能发生的事情，有计划的安排事后事情，以做好准备，做好“四道”人生的安排。有适宜的死亡情境是指临终前环境安静舒适，具备有豹虎隐私的死亡环境，让患者有家的归属感；同时不延长患者的死亡过程，保持身体清洁干净，让患者有尊严的走向生命终点，能够有家人及亲属的陪伴，在舒适、安静的环境下安心离世。有多学科团队提供照护傲寒可以为患者提供持续的个体化的诊疗护理方案，用心李杰患者感受，用肢体接触来传递爱意。所有照护者之间协同工作，团队成员沟通良好，互相支持，让患者及家属感受团队文化。
专业照护人员对死亡的态度极大地影响了终末期患者的治疗决策，影响了患者的死亡质量，正确理解和看待“善终”，是实现 “善终”的前提。关注并满足个体及家庭的需求和意愿，是实现“善终”的保障。临床医务人员应花更多的耐心，倾听终末期患者和家属的心声，充分沟通病情和治疗手段的利弊，鼓励患者和家属积极参与疗决策的讨论，协助其作出最正确最符合患者意愿的选择。因此，在医疗机构推广缓和医疗和安宁疗护模式，是实现“善终”的手段。
参考文献：
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[3]马文敏.医生如何促进善终的达成——谈善终与缓和医疗[J].中国医学人文,2018,4(06):10-12.
习题（单选、多选、思考题）
1.“善终”是指（C）
A长寿，无病痛
B 死的好，无苦闷
C 没有早于横祸，自然老死
D意识丧失
2. 西方社会死亡观念包含以下哪些观点（ABC）
A传统的死亡
B 现代的死亡
C后现代的死亡
D近代的死亡
3. 简答题
现代善终的内涵？
