1、概念

淹溺：是指人淹没在水中，由于呼吸道被外物堵塞或喉头、气管发生反射性痉挛而造成的窒息和缺氧，以及水进入肺后造成呼吸、循环系统及电解质平衡紊乱。发生呼吸、心跳停止而死亡。据统计，全世界每年因溺水而死亡者约几十万人，经复苏抢救而存活者中约有1／3的人遗留下持久性的脑损害。因此，要掌握正确的措施，及时进行有效的急救。

2、病因和发病机制

2.1 淹溺的原因

淹溺多发生在儿童、青少年及老人。常见原因有游泳时发生淹溺，在河边不慎失足跌入水中、跳水、救人和其它原因发生溺水。溺水最常见的发生地点是江、河、湖泊、游泳池、水库和池塘等

2.2 发病机制

发生溺水后，首先本能地引起屏气，避免水进入呼吸道。不久，因缺氧无法持久屏气发生主动呼吸，使水分大量进入呼吸道和肺泡，产生窒息，称湿性淹溺(占淹溺者9O％)。或因反射性引起喉痉挛导致窒息称干性淹溺(占淹溺者1O％)，呼吸道和肺泡很少或无水吸人。上述两种情况均可引起严重缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。淡水较血浆渗透压低，能很快通过肺泡毛细血管进入血循环，使血容量增加，血浆渗透压降低，红细胞破坏、溶血，引起高钾血症和血红蛋白尿。海水较血浆渗透压高，其吸人肺泡后，大量水分自血管渗入肺泡腔，产生肺水肿、肺内分流，减少气体交换，出现低氧血症。另外，污水或粪水淹溺除上述反应外，尚有腐败物或化学物的刺激及中毒作用。

3、临床表现

 轻者可有头痛、视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。海水淹溺者口渴明显，严重者出现精神状态改变、烦躁不安、抽搐、昏迷、心跳呼吸骤停。体征有颜面肿胀、青紫、球结膜充血、口鼻腔充满泡沫样液体或污泥。呼吸表浅、急促或停止。肺部可听到干湿性罗音，心律失常，心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。

4 现场救治

4.1 迅速将溺水者救出水面

溺水的急救必须就地进行，抢救越及时，成功率越高。

由于第一目击者的早期营救和复苏对溺水者的抢救至关重要，故身处现场时应第一时间拨打急救电话以及呼喊寻求他人帮助。切记非专业救生人员尽量不要下水施救，可告诉溺水者尝试抓住救护人员从岸边递过去的救援物，如木棍或衣服等；离岸较远者可以抛掷绳索或漂浮物品。

溺水相关指南推荐两人协作下水施救，这比单人施救更为安全。切勿模仿某些电影的情景而一头扎进水中救人，这看似英勇实则十分危险，因为水中情况不明，容易导致头部受伤，且头部进入水中也不易观察落水者的情况，造成施救方向不明。此外，指南也不推荐多人手拉手下水救援，因为每个人的握力有限，容易脱手而致使施救者处于危险境地。

此外，我们需要评估落水者存活的可能性：如果淹没时间小于10分钟，淹溺患者预后良好的可能性非常高；如果淹没时间超过25分钟，那么淹溺患者的预后极差。因此，指南认为现场营救刻不容缓，除非有尸僵、腐烂、断头、尸斑等可以放弃抢救，其余情况均应立即复苏。

有证据表明，淹溺患者发生颈椎损伤的几率非常低（0.009%），除非是浅水跳水、使用水滑道、滑水运动、风筝冲浪、赛舟等高风险情况，否则无需实施脊柱固定，也不建议常规固定颈椎，而应立即脱离水面。对于呼吸停止者，专业人员可在漂浮救援设施的支持下实施通气，但一般不建议非专业人员在水中进行人工呼吸。

4.2 岸边基础生命支持

岸边基础生命支持应遵开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤的顺序进行，因是溺水者都具有缺氧的特点，故开放气道和人工呼吸应优先于胸外按压。如立即清理患者口、鼻的泥沙或水草，但避免对溺水者实施各种控水措施，包括倒置身体或海姆立克手法等。

开放气道后立即开始心肺复苏。有循证研究证明，将最初的2次人工呼吸增加到5次，可以在第一时间为患者提供充足的氧合。欧洲复苏协会首次推荐给予5次人工呼吸，但美国心脏协会和国际复苏指南仍推荐为首次2次人工呼吸，临床可根据实际情况施行。进行胸外按压时，按压与通气比遵循30∶2，由于淹溺者多是缺氧后导致心脏骤停，因此应避免单纯胸外按压（只按压不通气）。如有自动除颤仪，在心肺复苏开始后早期使用。

4.3 高级生命支持

患者转运至医疗机构后， 应予以10～15L/分高流量吸氧；若患者继续出现意识水平下降，早期气管插管可以起到保护气道，减少胃内反流，提高胸外按压比值的作用。待确认气管插管位置后，调节吸入氧浓度使血氧饱和度维持在9 4 % ～ 9 9 %之间。若具备呼吸机条件，可将呼吸末正压（PEEP）设置在5～10cmH2O；如果属于严重缺氧，则需要将PEEP设置在15～20cmH2O之间，维持肺泡扩张。此外，由于水对人体的流体静水压中断，大多数淹溺患者会出现低血容量，此时需要开放静脉输液以纠正低血容量，不推荐气管内给药。不管是海水还是淡水淹溺，如果患者无法纠正低血压状态，均应给予快速生理盐水补液；且两种淹溺情况对人体电解质的影响都很小，故通常不需要进行特殊治疗。须注意的是，无论患者是否存在低体温，只要出现室颤就应积极除颤。肾上腺素给药剂量与非溺水的心肺复苏剂量一致（成人1mg，静脉注射/骨髓输液，儿童及婴儿0.01mg/kg，静脉注射/骨髓输液，每3～5分钟重复）。

4.4 复苏后生命支持

溺水者肺部由于肺表面活性物质被冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率很高。有证据显示，早期实施保护性通气可以改善ARDS的存活率。因患者淹没于污水中，感染可能性大，临床应考虑预防性应用抗生素，如明确有感染者则应给予广谱抗生素。神经预后主要取决于缺氧时间。需要通过神经系统相关评分、意识恢复情况、神经系统相关检查等早期积极评估和治疗神经功能恶化。常规治疗目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压，避免增加大脑的氧耗。对于严重低体温患者，早期复苏时需要积极复温，在呼吸循环恢复后，为了改善神经预后需要诱导低温治疗。推荐亚体温治疗，其核心温度保持在32～36℃之间，至少24小时。

对于伴有脑水肿、抽搐患者应选择较低温度；而对于伴有严重出血创伤患者应选择较高温度。

4.5 终止复苏

有研究显示，淹没时间与死亡概率直接相关。溺水者淹没5分钟的死亡率为10%，10分钟为56%，25分钟为88%，大于25分钟接近100%。对溺水者预后有利的因素有：①水温低于10℃；②女性；③3岁以上儿童；④开始有效复苏时间少于10分钟；⑤快速恢复自主心跳；⑥核心温度低于35℃；⑦格拉斯哥评分大于6分；⑧瞳孔有反应。但是，目前尚没有单一指标可以准确预测溺水者的预后，故除非溺水者存在如尸斑、腐烂、断头、尸僵等明确不可逆的依据，否则所有溺水者都应早期给予尽可能的医疗救治措施。若在高级生命支持条件下30分钟内仍未出现任何生命迹象，临床可考虑终止复苏。救护人员可以根据具体情况适当延长复苏时间，但不建议过度救治，造成医疗资源的浪费。