犬咬伤

是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤，除一般化脓性感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。

1.概述

全世界每年有近亿人被犬咬伤，我国是世界上犬只数量最多的国家，2012年达到1.3亿只，每年咬伤人数超过1200万。犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率几乎为100%；从世界范围看，每年因狂犬病导致的死亡人数约5.9万；99%的人狂犬病通过犬传播，小部分通过野生动物传播，如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等。近年来，我国人狂犬病病例逐年减少，但仍是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)认定的狂犬病高风险国家之一。近几年我国狂犬病报告死亡数一直位居37种法定报告传染病前列，给人民群众的身心健康和社会安定带来危害。

犬咬伤是急诊外科的常见问题，不仅可导致复杂、严重的伤口和并发症，还可导致机体组织、器官损毁，身体残疾甚至死亡。早期伤口的正确处理、易感染伤口预防性应用抗生素、根据需要及免疫史进行狂犬病等疾病的预防是犬咬伤处理的基本原则。

2.犬咬伤的临床表现

临床表现：犬咬伤可导致从小伤口到较大且复杂伤口(如划伤、穿刺伤、撕裂伤等)的多种损伤。大型犬的咬合力量强大，可伴有撕扯，导致严重损伤。致死性损伤通常发生在幼儿头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯通伤。大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢(尤其是优势手)为最易受伤的部位。

咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎和菌血症。全身感染体征包括发热、淋巴结肿大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，于咬伤后24~72 h开始出现；不到20%的患者会发生全身性感染，并可累及骨、关节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过24 h就诊的患者很可能已经出现感染，且就诊往往是因为感染性症状或体征。

2.创口处理

对于有活动性出血的伤口应直接压迫止血，并对伤口远端进行神经血管评估。深至重要结构的伤口应作为严重穿透伤处理。伤口的处理不仅有利于重要解剖结构及其功能恢复，同时也是预防伤口感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施，临床对伤口处置必须给予足够的重视，以避免出现不必要的并发症。

2.1 伤口冲洗和清洗　①采用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和流动清水交替清洗所有咬伤处约15min；②采用无菌纱布或脱脂棉吸尽伤口处残留液，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可采用专业的清洗设备冲洗伤口内部，以确保达到有效冲洗；③采用生理盐水冲洗伤口，避免伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。有证据表明，即使在没有狂犬病免疫球蛋白的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者可以存活。

2.2 消毒处理　彻底冲洗后采用稀碘附或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。

2.3 清创及扩创　犬咬伤伤口尤其撕裂伤需清创去除坏死组织，必要时行扩创术。

符合下列所有标准撕裂伤可行一期缝合：临床无感染、6 h以内、头面部伤口。伤口缝合应尽量避免采用皮下缝线，以避免异物增加感染风险。

2.4　一期闭合　闭合伤口的方法因咬伤类型不同而存在一定差异。划伤及简单穿刺伤不需要一期闭合。

单纯撕裂伤伤口，可采取一期伤口闭合。有美观需要时，如面部撕裂伤，可选择一期修复。给予恰当的伤口处理对接受伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。缝合咬伤伤口前，须进行充分冲洗、清创，避免深部缝合(如果可能)，并进行预防性抗生素治疗及密切随访。每日查看感染风险较高伤口的状况。

2.5　延迟闭合　对于>6 h的伤口和易感染患者(如免疫机能受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病)，因发生感染风险较高，不建议进行一期闭合。早期治疗可进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，受伤72 h以后可视伤口情况行延迟闭合。

                                        犬咬伤患者处置流程

                                       犬咬伤患者狂犬病免疫策略流程