病例三 

病史摘要

患者，男，50岁，干部。上腹部隐痛半年余，右上腹绞痛半天急诊入院。患者有多年慢性乙型病毒性肝炎病史，肝功能时好时坏。近半年来，患者明显消瘦，体重减轻，食欲不振，自觉肝区疼痛、腹胀，双下肢水肿，牙龈常出血，四肢乏力。半天前右上腹突然绞痛，大汗淋漓，烦躁不安，黄疸加深。

入院检查：消瘦，急性病容，皮肤黏膜苍白、巩膜明显黄染。体温37.8 ℃，脉博85次/分，呼吸24次/分，血压17.3/10.7kPa（130/80 mmHg）。心率85次/分，律齐，心前区未闻及杂音。肝大，肋下100px，质硬，有触痛，表面有结节感。脾脏肿大，肋下50px。腹部移动性浊音（+），下肢轻度凹陷性水肿。胸壁见蜘蛛痣和腹壁静脉曲张，扑翼样震颤（-），浅表淋巴结无肿大。

  实验室检查：红细胞3×10¹²/L，血红蛋白85 g／L，白细胞 10×10⁹/L，分类：中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，血小板60×10⁹/L。血浆总蛋白60 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白35g/L，血清胆红素120μmol/L，黄疸指数15U，凝血酶原时间18秒，谷丙转氨酶110U/L，HBsAg（+），HBeAg（+），AFP（+）。尿常规白细胞0～2/HP，蛋白（+），管型（+），BUN 18.4mmol/L。B超示肝脏形态失常，肝裂增宽，肝被膜呈锯齿状，回声粗，门脉增宽，肝右叶占位性病变；脾增大，脾静脉增宽，中度腹水。

入院后经抗感染、补液等对症治疗未见明显好转，仍有持续低热，尿量减少，今晨出现嗜睡、意识障碍，随之昏迷，经抢救无效，心跳呼吸停止而死亡。

尸体解剖

男性，发育正常，消瘦，皮肤黏膜苍白，巩膜黄染，下肢凹陷性水肿，胸壁毛细血管扩张，可见蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，皮肤、黏膜见瘀点。腹腔内有2000～2500 ml淡黄色澄清液体。

肝脏体积略增大，质硬，表面呈结节状，切面见不均匀分布的岛屿状小结节，结节周围有纤维组织包绕；肝右叶可见一大小约175px×125px×4 cm的灰白色肿块，周围有多个卫星结节，肿块质较硬，中央坏死、出血，与周围组织界限不清。胆总管内可见灰白色团块，部分与管壁黏连。镜下，肝脏内见异型细胞排列成条索状、梁柱状或形成大小不等、形态不一的腺腔样结构，腺上皮细胞增生呈多层，局灶形成筛状结构，细胞大小不等，形态、染色深浅不一，排列不规则，失去极向；细胞核增大，且大小、形态不一，核仁明显，核分裂象多见，局灶见大片坏死、出血。周围肝组织肝小叶结构消失，由大小不一的圆形或椭圆形假小叶组成，假小叶中央静脉偏位、缺如或增多，肝细胞排列紊乱，小叶周围见部分肝细胞体积增大，双核或多核；假小叶周围有纤维组织间隔，其中有增生的小胆管、假胆管及少量淋巴细胞浸润。胆总管内见异型细胞，其形态结构同肝脏内的异型细胞。

两肺下叶切面近胸膜处见多个灰白色实性结节，边界清楚，散在分布。镜下见结节形态结构同肝脏内的异型细胞。

脾脏淤血、肿大，呈暗红色，质软；镜下脾窦扩张淤血，脾小体萎缩。

两侧肾脏肿大，包膜紧张，肾盂黏膜见多个瘀点。镜下，肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内见均质红染的蛋白成分及脱落的细胞。

食管下段静脉轻度曲张，胃、肠黏膜充血、水肿。