脊柱区学

脊柱区也称为背部，指脊柱及其后方和两侧软组织所共同组成的区域，上达枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖。脊柱区自上而下可分为项区、胸背区、腰区和骶尾区。

脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其内容物等。

一、浅层结构

1. 皮肤  厚而致密，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。

2. 浅筋膜  致密而厚实，含有较多的脂肪组织，并有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。

3. 皮神经  均来自脊神经后支。项区的颈神经后支较为粗大，有枕大神经和第3枕神经。胸背区和腰区的腰神经后支的皮支在棘突两侧浅出，上部皮神经近似呈水平位向外侧走行，下部分支斜向外下，分布于胸背区和腰区的皮肤。第1～3腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经，穿胸腰筋膜浅出，分布于臀区上部，腰部急剧扭转时该神经易受损伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。

二、深筋膜

项区和胸背区的深筋膜较薄弱，骶尾区的深筋膜与骶骨背面的骨膜相愈着。第12肋与髂嵴之间的深筋膜增厚称为胸腰筋膜，可分为前、中、后层。

三、肌层

脊柱区的肌可分为浅层肌、中层肌和深层肌。

1．浅层肌  包括斜方肌和背阔肌，与上肢运动有关。在斜方肌的外下方，肩胛骨的内侧有听诊三角，其内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。

2. 中层肌  有肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌。

3．深层肌  位于椎骨棘突两侧，从骶骨延伸到颅底，都接受脊神经后支的支配，作用是使脊柱伸直、旋转和侧屈。竖脊肌位于上后锯肌、下后锯肌和脊柱区深筋膜的深面，是背肌中最长、最粗大的肌，依照肌纤维的位置和起止点，竖脊肌可分为外侧的髂肋肌、中间的最长肌和内侧的棘肌。由脊柱区的肌形成的重要三角有：

（1）枕下三角，其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌，内有枕下神经和椎动脉经过。颈椎的椎体钩发生骨质增生或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，头部过分向后旋转也可延长椎动脉在枕下三角的行程，引起脑供血不足。

（2）腰上三角，位于背阔肌深面，其内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在第12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌也参与构成，共同围成一个四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经，自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，肾手术的腹膜外入路必经此三角，应注意保护上述神经。

（3）腰下三角，由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成，底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜，是腹后壁的薄弱区，可发生腰疝。

四、脊柱区的血管和神经

1．动脉 项区主要由枕动脉、肩胛背动脉和椎动脉等供血，胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉等供血，腰区由腰动脉和肋下动脉等供血，骶尾区由臀上、下动脉等供血。

2. 静脉  脊柱区的深部静脉与动脉相伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉，胸背区经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉，腰区经腰静脉汇入下腔静脉，骶尾区经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，广泛与椎管内外、颅内以及盆部等处的深静脉相通。

3. 神经  主要来自脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，分为后内侧支和后外侧支，支配脊柱区的皮肤和深层肌。脊神经后支分布的节段性明显，故手术中横断背深层肌时，不会引起肌肉瘫痪。腰神经后支向后行，绕下位椎骨上关节突外侧，经腰神经后支骨纤维孔至横突间肌内侧缘，分为后内侧支和后外侧支。后内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经腰神经后内侧支骨纤维管至椎弓板后面转向下行，分布于背深肌和脊柱的关节突关节等；后外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下。正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护血管和神经的作用，在病理情况下则压迫血管和神经，是腰腿痛常见的椎管外病因之一。

腰神经后支骨纤维孔：位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向相垂直。其外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。

腰神经后内侧支骨纤维管：位于腰椎乳突与副突之间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。

五、脊柱

1．椎骨及其连结 

（1）钩推关节：第3～7颈椎椎体上面的外侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩，椎体下面外侧缘的相应部位有呈斜坡样的唇缘。相邻颈椎的椎体钩和唇缘共同组成钩椎关节，又称Luschka关节。椎体钩可限制上一椎体向两侧移位，增加颈椎椎体间的稳定性并防止椎间盘向外后侧脱出。

（2）椎间盘：随年龄增长易发生退行性变，过度负重或用力不当会导致纤维环破裂使髓核脱出，以第4～5腰椎间者最为多见。颈椎间盘的后外方有椎体钩加固，胸段脊柱活动幅度小，故颈、胸段的椎间盘突出症较腰段少见。

（3）黄韧带：连于相邻椎弓板之间的弹性结缔组织，其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异。颈段薄而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚。随年龄增长，黄韧带可出现退变、增生和肥厚，以腰段为多见。

2. 椎间孔  上界为相邻上位椎骨椎弓根的下切迹，下界为相邻下位椎骨椎弓根的上切迹，前方有椎间盘和相邻椎骨椎体的后面，后方为下关节突、上关节突、关节突关节的关节囊和黄韧带的外侧缘。内有脊神经穿过，任何骨性或纤维性病变都可造成椎间孔的狭窄而压迫脊神经。

3. 椎管  椎骨的椎孔和骶骨的骶管借骨连结形成的骨纤维性管道，向上通过枕骨大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔。内有脊髓及其被膜、脊神经根、血管及结缔组织等。椎管的前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，侧壁为椎弓根和椎间孔。在横断面上，各段椎管腔的形态和大小不完全相同，颈段上部近枕骨大孔处呈近似圆形，往下逐渐演变为三角形；胸段近似呈椭圆形；腰段上、中部由椭圆形逐渐演变为三角形，腰段下部椎管的外侧部逐渐出现侧隐窝，使椎管呈三叶草形；骶段呈扁三角形。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化或肥厚等，均可使椎管腔变形或变窄，压迫其内容物而引起一系列症状。

六、椎管内容物

1. 脊髓被膜和脊膜腔  脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。

（1）被膜  硬脊膜由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成一长筒状的硬脊膜囊，上方附于枕骨大孔边缘，向下在第2骶椎高度形成盲端，并借终丝附于尾骨。脊髓蛛网膜薄而半透明，向上与脑蛛网膜相续，向下平对第2骶椎高度形成一盲端。软脊膜柔软并富有血管，与脊髓表面紧密相贴，在脊髓两侧软脊膜增厚并向外突形成齿状韧带。

（2）脊膜腔   硬膜外隙位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪组织、椎内静脉丛、脊神经脊膜支和淋巴管等，并有脊神经根及其伴行血管通过，呈负压。硬膜外隙被脊神经根分为前、后隙，前隙窄小，后隙较大，内有脂肪组织、静脉丛和脊神经根等结构。硬膜下隙位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，内有少量液体，与脊神经周围的淋巴隙相通。蛛网膜下隙位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜腔相通，向下达第2骶椎高度；在第l腰椎至第2骶椎高度扩大形成终池，内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸形成的终丝。

2. 脊抻经根

（1）行程和分段  脊神经根丝离开脊髓后，即横行或斜行于蛛网膜下隙，汇成脊神经前根和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段为蛛网膜下隙段，穿出硬脊膜囊的一段为硬膜外段。

（2）与脊髓被膜的关系  脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时便带出此二膜形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处，逐渐与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜相延续。

（3）与椎间孔和椎间盘的关系   脊神经根的硬膜外段较短，借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围，固定硬脊膜囊和保护鞘内的神经根不受牵拉，此段在椎间孔处最易受压。椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚、椎体边缘及关节突骨质增生是造成椎间管或神经根管狭窄，压迫脊神经根的最常见原因。

3. 脊髓的血管和脊神经脊膜支

（l）动脉  有两个来源，即起自椎动脉的脊髓前、后动脉和起自节段性动脉（如肋间后动脉等）的根动脉。脊髓前动脉起自椎动脉颅内段，沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端，沿途发出分支营养脊髓灰质（后角后部除外）和侧、前索的深部，在行程中常有狭窄甚至中断，其供应范围主要是颈1～4节。脊髓后动脉起自椎动脉颅内段，斜向后内下，沿脊髓后外侧沟下行，沿途发出分支，营养脊髓后角的后部和后索。根动脉在颈段主要来自椎动脉颈段和颈升动脉等，胸段来自肋间后动脉和肋下动脉，腰段来自腰动脉，骶尾段来自骶外侧动脉。根动脉随脊神经穿椎间孔入椎管，分为前、后根动脉和脊膜支。

（2）静脉  脊髓表面有6条纵行静脉，分别行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。纵行静脉之间有许多交通支互相吻合，并穿硬脊膜与椎内静脉丛相交通。

（3）脊神经脊膜支  也称为窦椎神经，自脊神经干发出后，与来自椎旁交感干的交感神经纤维一起，经椎间孔返回椎管内，分布于硬脊膜、脊神经根的外膜、后纵韧带、椎管内血管表面和椎骨骨膜等结构。脊膜支含有丰富的感觉纤维和交感神经纤维。