下肢（the lower limb）

一、股前内侧区 (antritromadial region of thigh)

（一）浅层结构

在浅筋膜内有大隐静脉及其属支，下腹部浅动脉：腹股沟浅淋巴结和股部皮神经等。

1．大隐静脉  起于足背静脉网内侧，终于股静脉，全程可以三点来确定。①内踝前方；②股骨内侧髁的后面；③卵圆窝(隐静脉裂孔)。它是全身最长的皮下静脉．静脉周围为皮下疏松结缔组织，没有肌肉支持。管壁内仅有九至十个瓣膜。血流自下而上，不仅要克服地心引力，还要克服腹压。有些人大隐静脉存在先天性管壁的薄弱缺陷，加上长期直立工作或患慢性腹压增高疾患，易形成大隐静脉曲张，这是临床常见病之一。手术时必须结扎五条属支和通向深静脉的穿通支，才能防止复发。五条属支为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外浅静脉，股内侧静脉和股外侧静脉。大隐静脉与深部静脉的穿通支常位于小腿中1/3、上1/3和大腿下1/3处。

2．腹股沟浅淋巴结  位于腹股沟韧带下方浅筋膜内，呈“T”形排列，分横、纵两群。横群位于腹股沟韧带下方并与其平行，接受来自脐以下腹壁浅层结构，臀区、外生殖器、会阴以及肛管下端的淋巴管。纵群沿大隐静脉上端纵行排列，接受足，小腿内侧及大腿浅部的淋巴管。输出管注入腹股沟深淋巴结。

3．皮神经  ①股外侧皮神经于腹股沟韧带深面，髂前上棘内侧一指宽处，位于缝匠肌表面，于髂前上棘下方6～10厘米处穿出阔筋膜，它分布于股外侧皮肤。②股前皮神经由股神经发出，沿缝匠肌，穿出阔筋膜，支配股前皮肤。③闭孔神经皮支，分布于股内侧份皮肤。

（二）深筋膜
      大腿的深筋膜又称阔筋膜。外侧份特别厚，称髂胫束。在耻骨结节外，下方3厘米处，阔筋膜上有一个凹陷叫卵圆窝(隐静脉裂孔)，表面覆盖着一层多孔蜂窝组织状的筛筋膜，是大隐静脉、小血管和淋巴管等结构穿过的地方。深筋膜向深部发出肌间隔，将大腿肌肉分成前，内，后三群。

（三）深层结构

1. 股三角的境界
      股三角位于大腿上部，为底朝上尖朝下的三角区。其上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌内侧缘，内侧界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁为髂腰肌、耻骨肌所形成的凹糟。

2. 股三角内容物

股三角内由外向内有股神经，股动脉、股静脉及其分支，还有股管(空隙)等结构。记住navel(脐)这个字，有助记忆上述结构安排顺序(注“e”代表empty)。此外股深动、静脉也属于此三角的内容物。

（1）肌腔隙和血管腔隙  在腹股沟韧带中点下方有一条韧带名为髂耻骨梳韧带，为髂腰筋膜增厚而成，其一端附着于腹股沟韧带中份，另一端附着于髂耻隆起，该韧带将腹股沟韧带下方的腔隙分成两个间隙，外侧为肌腔隙，内侧为血管腔隙。①肌腔隙内通过股神经和髂腰肌；②血管腔隙内有股动脉、股静脉、股管。

（2）股神经  在股三角内股神经被髂筋膜所覆盖，解剖时必须切开髂筋膜才能暴露股神经。它发出许多分支，形如马尾，其分支分布于股前肌群、耻骨肌及股前皮肤。其中有一条细长的隐神经，进入收肌管，然后穿过收肌管的前壁与大隐静脉伴行，分布于膝、小腿内侧和足背内侧皮肤。

（3）股动脉  为髂外动脉的延续，在腹股沟中点下方易名为股动脉，它贯穿整个股三角，进入收肌管经大收肌腱裂孔至腘窝。它发出粗大的股深动脉，常起于腹股沟韧带下方3－5厘米处，股动脉的后外侧。股深动脉往下走在长收肌的深面，大收肌的浅面，发出四条穿动脉贴股骨内侧穿过大收肌行向大腿后面，营养股后肌群、短收肌和大收肌。股深动脉在起点附近发出旋股内、外侧动脉(有时直接起于股动脉)，该两动脉主要营养大腿前群，内侧群肌肉，并参与髋关节网。

（4）股静脉  为股动脉的伴行静脉，其属支均与同名动脉伴行。

（5）股动、静脉在股三角内的联属  在股三角近端，动脉在外侧，静脉居内侧。股动脉往下行，渐渐移行于股静脉前方，至股三角尖端，股动脉在前方，股静脉居后方，其深面还有股深静脉和股深动脉，倘若股三角尖端受到枪伤和刀戳，可损伤四条血管，造成大出血。

（6）闭孔神经  分前、后两支，前支位于短收肌前方，后支位于短收肌后方与大收肌之间。该神经支配内收肌群以及股内侧部的皮肤。

3. 股鞘

股鞘是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘，包裹股动脉、股静脉上端和腹股沟深淋巴结。它上宽下窄，下端与血管壁的结缔组织融合。鞘的前壁由腹横筋膜延伸而来，后壁为髂筋膜。股鞘长约3－4厘米，被两个纵隔分为外、中、内三个格，外侧格容纳股动脉，中间格容纳股静脉，内侧格形成股管。

4. 股管及股疝

股管为股鞘内侧格，实际上是一个潜在性的间隙。股管呈三棱形，平均长度为1.5厘米，管的前壁与阔筋膜融合，后壁与耻骨肌筋膜愈合，外侧壁是分隔股管与股静脉的纤维隔，管的上口叫股环，该环的直径为0.8～1.0厘米。股环的前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧为陷窝韧带或腔隙韧带，外侧为分隔股静脉的纤维隔。如果从腹膜腔内观察，首先看到一个腹膜凹陷，称为股凹。股凹是股环上口的位置，撕开腹膜，才能暴露股环上口。股环下口是个盲端，对着卵圆窝(隐静脉裂孔)的内上份。有人称卵圆窝为外股环。

股疝，凡是腹部脏器通过股管在股部形成的肿块均称为股疝。女性骨盆宽阔，相应地股环较大，故股疝多见。股疝都是从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部，由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。

股疝和腹股沟疝的主要区别，前者在腹股沟韧带下方突至皮下，而后者在腹股沟韧带的上方突出。

在股疝手术时，要注意疝与血管的关系，股疝疝囊外侧有股静脉，手术中慎防损伤。此外必须考虑到腹壁下动脉往往发出异常的闭孔动脉，它走在陷窝韧带(腔隙韧带)的后面或上面，与闭孔动脉的耻骨支吻合，此时闭孔动脉很细小甚至可缺如。临床作股疝手术，宜从腹部入路，在直视下手术可以避免损伤该动脉。

5. 收肌管及其内容物

该管位于大腿中l/3，缝匠肌的深面，呈三棱形，长为15厘米。其前端为缝匠肌和腱板，外侧壁为股内侧肌，内侧壁为长收肌、大收肌。管的上口与股三角的尖端相连，其下口为大收肌腱裂孔，可通向腘窝。在收肌管内含有：股动脉、股静脉、隐神经，股内侧肌支、膝降动脉(膝最上动脉)。

二、臀区和股后区

（一）浅层结构

臀区皮肤厚，有丰富的皮脂腺和汗腺。皮下脂肪多，女子更为明显。浅筋膜内有臀上皮神经(腰1－3神经后支)、臀中皮神经(骶1～3神经后支)和臀下皮神经(股后皮神经臀支)等。股后区浅筋膜内有股后皮神经(骶1－3神经前支)等。有时在浅筋膜内能见到大、小隐静脉的交通支。

（二）深筋膜

臀区深筋膜又称臀筋膜，十分坚固，遮盖在臀大肌和臀中肌的表面，它发出许多纤维隔伸  入臀大肌的肌束内，因此臀大肌的纤维显得很粗，臀筋膜不易从肌肉表面剥离下来。

（三）深层结构

1. 臀区、股后区的肌肉
臀区的肌肉由外向内，由浅入深为阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌腱、上孖肌、下孖肌和股方肌等。股后区肌肉有股二头肌、半腱肌、半膜肌。

2. 坐骨大、小孔的境界
从骶骨外侧缘向坐骨棘和坐骨结节各发出两条韧带，即骶棘韧带和骶结节韧带，这两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。

3. 出入坐骨大、小孔的结构

（1）坐骨大孔  为骨盆至臀区的通道。其中有梨状肌通过。该肌起自骶骨前外侧，止于股骨大转子尖端，它将坐骨大孔分为上下两份。上份叫梨状肌上孔，下份叫梨状肌下孔。①经过梨状肌上孔的血管、神经：计有臀上动、静脉和臀上神经，它们主要走在臀中肌和臀小肌之间，分支分布于臀大，中、小肌(臀上神经不支配臀大肌)；②经过梨状肌下孔的血管、神经：由外向内依次为坐骨神经，股后皮神经，臀下动、静脉和臀下神经(臀下神经分布于臀大肌)，闭孔内肌神经，阴部内动、静脉和阴部神经。

（2）坐骨小孔  为臀区与会阴部的交通孔道。其中有阴部内动、静脉和阴部神经，还有闭孔内肌肌腱通过。

4. 坐骨神经    人体最长、最粗的神经，由梨状肌下孔穿出至臀区，它穿过梨状肌的部位常有变异。经坐骨结节与大转子之间，垂直下降，在股后中、下1/3交界处分为胫神经和腓总神经两个分支。坐骨神经在臀大肌下缘和股二头肌之间的一段，位置十分浅表，没有肌肉遮盖，临床手术较易暴露。它在股后区发出的肌支，大都起自内侧，因此在手术时其外侧可视为安全区，其内侧为危险区。
      坐骨神经的体表投影：①出盆处位于髂后上棘至坐骨结节的连线上、中1/3交界处；②在臀区走在股骨大转子与坐骨结节之间的中点；⑧在腘窝部相当股骨两髁之间的中点。以上三点连成一条抛物线即为坐骨神经的体表投影。

5. 股后区的动脉吻合

股后区腘窝以上没有动脉主干，但在此存在着重要的动脉吻合，它包括：①旋股内、外侧动脉与上方的臀下动脉和下方的第一穿动脉之间形成十字吻合；②穿动脉之间形成一个吻合链，并向下与腘动脉的膝关节吻合网连接起来。由此动脉吻合链供应股后肌群和股骨。

6. 臀区的筋膜间隙
      由于臀筋膜厚而致密，臀区深部脓肿不易向浅层扩散，多数向深部蔓延。其播散途径如下：①可经梨状肌上、下孔到达骨盆；②可经过坐骨小孔到达坐骨直肠窝及会阴部；③可沿着坐骨神经周围疏松结缔组织到达腘窝。

三、腘窝及小腿后区

（一）浅层结构

l．皮肤和浅筋膜  瞩窝皮肤比小腿后区的皮肤柔软。小腿浅筋膜内有小隐静脉及皮神  经。

2．小隐静脉  从足背静脉弓的外侧份起始，经外踝后下方上升至小腿后面，穿  腘筋膜注入腘静脉。在小腿中1/3和下1／3常有穿通支与深静脉沟通。大，小隐静脉之间常有2－3支交通支。

3．皮神经  小腿后区的皮神经主要有腓肠内、外侧皮神经。①腓肠内侧皮神经：由胫神  经发出，走在腓肠肌内，外侧头之间，于小腿中部穿出深筋膜；②腓肠外侧皮神经：由腓总神经发出，它于腘窝外侧角穿出深筋膜，向下分布于小腿后外侧，并发出一条交通支与腓肠内侧皮神经合并为腓肠神经。腓肠神经伴随小隐静脉，经外踝与跟骨之间，行向足背外侧缘。

（二）深筋膜

腘筋膜致密较厚，胴窝感染脓肿不易向浅层扩散，往往给诊断带来困难，倘若腘窝积脓，向上可以沿着血管、神经束蔓延至收肌管或股后区、臀区，向下可通向小腿后区。

（三）深部结构

1. 腘窝的境界

腘窝呈菱形，其上界内侧为半腱肌，半膜肌肌腱，上界外侧为股二头肌键，其下界内、外侧为腓肠肌内、外侧头。

2. 腘窝内的血管神经

腘窝中央由浅入深有胫神经、腘静脉、腘动脉。靠近腘窝的外侧缘有腓总神经通过(胫神经和腓总神经都是坐骨神经的分支)。

（1）胫神经  由坐骨神经发出经腘窝上角垂直下行至腘窝下角。胫神经在腘窝内位置最表 浅，沿途发出若干分支，支配小腿后肌群、膝关节和小腿皮肤。

（2）腓总神经  从坐骨神经发出后，沿腘窝外侧缘(即股二头肌腱的内侧)，走向腘窝外侧  角，继续斜向下，绕过腓骨颈，穿过腓骨长肌起点深面，分为腓浅和腓深神经。前者向下行走在腓骨长短肌之间，支配该两肌肉及小腿外侧皮肤。后者继续穿前肌间隔和趾长伸肌，在胫前动脉的外侧继而在其前侧和内侧向下至足背，支配小腿前群肌肉和膝关节。腓骨颈外伤，骨折时，腓总神经受到损伤，可使患侧足下垂，不能背屈和伸趾，不能外翻，小腿前面，外侧及足背皮肤感觉消失。

（3）腘动、静脉  股动、静脉通过大收肌腱裂孔进入腘窝即易名为腘动、静脉。该动、静脉并非笔直下降，由内上方斜向下外方，伸向腘窝下角，穿过比目鱼肌腱弓进入小腿。腘动、静脉周围有结缔组织紧紧包绕。由于腘动脉贴近股骨，当股骨下端骨折时易损伤此动脉。腘动脉在腘窝内发出五条关节支，即膝上内、外侧动脉，膝中动脉和膝下内、外侧动脉，它们和膝降动脉(膝最上动脉)、胫前返动脉等吻合，共同参加膝关节网。

3. 小腿后面的肌肉层次安排

小腿浅层肌：为腓肠肌、跖肌(可以缺失)、比目鱼肌。

小腿深层肌：包括腘肌、趾长屈肌(胫侧)、胫骨后肌(中间)、拇长屈肌(腓侧)。

腘动脉至腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫后动脉又分出腓动脉。小腿后区的血供主要由胫动脉和腓动脉供应。小腿后面的肌肉全部由胫神经支配，胫神经损伤，足不能跖屈和内翻，因对抗肌占优势，足常常背屈和外翻，不能以足尖站立。

（1）胫后动脉和胫神经  两者互相伴行，一起穿比目鱼肌腱弓，进入小腿深浅两层肌肉之间。胫神经走在比目鱼肌深面，先位于胫后动脉的内侧，向下与动脉交叉，以后走在动脉的外侧。胫后动脉、胫神经各发出若干分支，支配小腿后群肌。至内踝的后方，各分为两支，即足底内、外侧动脉和足底内、外侧神经。

 （2）腓动脉  于胫后动脉起点下方约3厘米处发出，沿腓骨后内侧下降，行于腓骨与踞长屈肌之间，最后在外踝后方浅出，沿途发出分支营养腓骨和小腿外侧肌群及皮肤。

4. 踝管及内容物

踝管位于内踝、跟腱、跟骨之间，屈肌支持带的深面。屈肌支持带向跟骨发出若干纤维隔，形成四个骨性纤维管，总称为踝管。踝管内由前向后为“胫、趾、动、神、拇”(“景致动人嘛”的谐音)，即胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫神经和拇长屈肌腱。

综上所述，腘窝和小腿后区抓住腘窝上、下角，比目鱼肌腱弓、踝管等重要标志，便可以顺利地解剖出腘窝和小腿后区的．血管、神经。

5. 腘窝脓肿扩散途径

腘窝及小腿的固有筋膜坚韧，所以深部蜂窝组织炎或脓肿不会向浅层扩散，由于腘窝及小腿深部的蜂窝组织与邻接区域互相连续，而且有血管和淋巴管通行其中，因此，脓肿扩散有一定方向。

（1）腘窝脓肿向上可以沿着坐骨神经周围的蜂窝组织蔓延至股后区。

（2）沿着腘动、静脉，经大收肌腱裂孔进入收肌管。

（3）随着胫后血管和胫神经进入小腿后区深部的筋膜鞘内，直达踝管。

（4）沿胫前血管向前进入小腿的伸肌筋膜鞘内。

四、小腿前外侧区

（一）浅层结构

1．皮肤和浅筋膜  小腿前下份的皮肤和浅筋膜血供较差，因此感染或溃疡不易治愈。

2．浅静脉  有大隐静脉(见股前区)。

3．皮神经  有隐神经、小腿外侧皮神经等。

（二）深筋膜

 小腿深筋膜包绕小腿前、后、外三群肌肉。深筋膜在胫侧与胫骨骨膜融合：在腓侧发出前，后两个肌间隔附着于腓骨前、后缘。因此此两肌间隔与骨间膜构成小腿前、外、后三个骨性纤维鞘，分别包绕小腿前、外、后三个肌群，在各个肌群内均有血管、神经通过。
      小腿深筋膜至踝关节上方显著增厚形成伸肌上支持带(又名小腿横韧带)。于踝关节下方形成伸肌下支持带(又名小腿十字韧带)，该韧带呈“Y”型，其外侧端附着于跟骨，内侧端分为上、下两束，上束止于内踝，下束止于跟骨足底的内侧缘。上述两条韧带对小腿伸肌群的肌腱起约束、加固作用。

（三）深层结构

l. 小腿前群肌  包括胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌，以及第三腓骨肌(该肌为趾长伸肌外侧的一部分，它附着于第五跖骨底)。上述诸肌的主要功能是使足背屈、内翻，它们均受腓深神经支配。当腓深神经损伤时，足背屈、内翻运动受限。

2．小腿外侧群  共有两块，即腓骨长肌、腓骨短肌，其功能为使足跖屈、外翻。两肌均受腓浅神经支配，当腓浅神经受伤时，足跖屈、外翻功能受限。

3．血管神经

①胫前动脉：为腘动脉的分支，自小腿骨间膜上缘穿向前筋膜鞘内，立即发出胫前返动脉，穿胫骨前肌起始部的深面，向上加入膝关节动脉网。动脉本干先走在胫骨前肌与趾长伸肌之间与腓深神经伴行。在小腿中部位于胫骨前肌与拇长伸肌之间，在踝关节上方，走在拇长伸肌和趾长伸肌之间，向下续于足背动脉。

②腓深神经：为腓总神经的分支，绕过腓骨颈，走在腓骨颈与腓骨长肌之间，进入前肌间隔，穿过趾长伸肌与胫前动脉伴行，至踝关节前方位于拇长伸肌深面，转入足背，分支支配小腿前群肌肉及踝关节，最终分布于第一、二趾的相对缘皮肤。

③腓浅神经；为腓总神经的分支，绕腓骨颈外侧，向下行于腓骨长，短肌之间，  并分支支配该两肌。腓浅神经至小腿中、下1/3交界处穿出深筋膜，分布于小腿外侧及足背皮肤。

五、足背

1．足背皮肤薄而柔软，血供良好，临床常用足背皮肤作游离皮瓣移植(该皮瓣携带足背动脉、大隐静脉和腓深神经)。   

2．浅筋膜内有足背静脉弓(网)，其内侧与大隐静脉相连，其外侧续于小隐静脉。

3．足背皮神经从内向外计有隐神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经、足背外侧皮神经（腓肠神经)。上述诸神经分布于足背皮肤，而第一、二趾相对缘的皮肤，由腓深神经的皮支支配。

4. 足背肌肉：浅层有拇长、趾长伸肌腱及第三腓骨肌的肌腱。深层有拇短、趾短伸肌。

5. 足背动、静脉和腓深神经于足背处相互伴行，足背动脉的体表投影是内、外踝中点至第一跖间隙的近侧端。足背动脉沿途发出跗内、外侧动脉，足背动脉弓。其终末支为足底深支和第一跖背动脉，前者通向足底，后者分支至第一跖间隙与第一趾和第二趾相邻侧的皮肤。
足背动脉弓发出第二、三、四跖背动脉，其终末支各分为两支趾背动脉，分布于第二至第五趾的相对缘。

上述跖背、趾背动脉均有穿通支和跖底、趾底动脉吻合。

六、足底

足底层次与手掌的层次颇相似。足底的层次如下，

1．皮肤  足底的皮肤比手掌的皮肤厚。

2．浅筋膜  含有大量纤维束和脂肪组织。

3．跖腱膜  由深筋膜衍化而成，深筋膜两侧薄中间厚，中间增厚部分形成跖腱膜，跖腱膜向深部发出两个筋膜隔各止于第一、第五跖骨，将足底分为三个间隙，即内，外侧间隙和中间间隙。

4．足底肌  可分为内侧群、中间群、外侧群。如果按层次可分为四层。

(1)第一层  拇展肌、趾短屈肌、小趾展肌。这些肌肉都起自跟骨，止于趾骨。

(2)第二层  有拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、跖方肌、蚓状肌。

(3)第三层  属于短肌。有拇短屈肌、小趾短屈肌、拇收肌。

(4)第四层  有七块骨间肌(三块骨间背侧肌、四块骨间跖侧肌)。还有两条长肌腱，即胫骨后肌腱和腓骨长肌腱。

5．足底内、外侧神经及动脉

胫神经于踝管内发出足底内、外侧神经，这两条神经在足底呈“V”形。

(1)足底内侧神经  走在拇展肌和趾短屈肌之间的足底内侧沟内。其皮支分布于拇趾侧三个半趾跖侧的皮肤，其肌支支配拇展肌、拇短屈肌、趾短屈肌和第一蚓状肌。

(2)足底外侧神经  由踝管通向足底，先走在第一，二层足底肌肉之间，然后通过趾短屈肌与小趾展肌之间的足底外侧沟内。它发出的皮支分布于小趾侧一个半足趾跖侧的皮肤。其肌支支配除足底内侧神经所支配的肌肉外所有足底肌肉。

(3)足底内、外侧动脉  与同名神经伴行，供应足底肌肉和皮肤。足底外侧动脉与足背动脉穿向足底的深支形成足底动脉弓，由动脉弓发出四条骨间跖侧动脉和它的终末支——趾跖侧动脉，上述两种动脉都是与足背动脉有穿动脉沟通。

(4)足底的胫骨后肌腱和趾长屈肌腱、胫后动脉、胫神经和拇长屈肌腱，共同通过踝管，经拇展肌的深面，进入足底，故踝管可视为足底内侧的门户。腓骨长肌从外侧通过腓骨肌下支持带，经小趾展肌的深面，进入足底，故腓骨肌下支持带可视为足底外侧的门户。