盆部会阴 

一、盆部（the pelvis）

(一)骨盆入口处各重要结构的位置关系
盆部是腹部的连续，经小骨盆上缘进入盆部的血管及管道的安排，可以从它们在腹部的行径来理解。由后方的脊柱沿两侧的盆缘向前，它们的排列是：

1．位于后面正中的是骶中动脉  它发自腹主动脉末端的后壁，跨第五腰椎体的前方入盆，终于骶尾部。其上端表面有上腹下丛覆盖，上腹下丛是腹主动脉丛的延续，位于两髂总动脉之间，以后分成两组沿髂内动脉入盆。

2．肠系膜下动脉  它起自腹主动脉，经乙状结肠系膜根的深面入盆。在盆内延续为它
的终支——直肠上动脉。

3．交感干  腰交感干自腹后壁腰大肌内侧缘下行，穿髂总动、静脉的深面入盆，延续为盆部交感干。它沿骶前孔内侧下降，并向中线靠扰，最后两干在尾骨前会合，构成奇神经节。

4．左、右髂内动、静脉  髂总动脉起自腹主动脉的末端，由第四腰椎体的前面斜向小骨盆上缘，在骶髂关节处分为髂内、外动脉。髂外动脉位于腰大肌内缘侧，沿小骨盆边缘向前经腹股沟韧带深面至股部。而髂内动脉则于骶髂关节处入盆。静脉与它们伴行。

5．输尿管  它沿脊柱两侧，腰大肌的前方下降，在小骨盆入口处，右侧输尿管跨过右髂外动脉起始部的前方入盆，左侧输尿管在乙状结肠系膜根处，跨过左髂总动脉下段的前方，沿髂内动脉的前方或前内侧入盆。

6．卵巢动、静脉 自腹后壁下降至小骨盆缘，在输尿管的前方约1厘米处，即位于髂骨弓状线的中点经卵巢悬韧带入盆。睾丸动、静脉：自腹后壁下降经腹股沟管至睾丸。该动、静脉不进入小骨盆。

7．输精管 (女性为子宫圆韧带) 它穿出腹前壁的腹股沟管腹环，然后跨小骨盆上缘入盆。

8．盆位阑尾跨过右侧骨盆入口

(二)盆壁和盆底

盆壁可分为前、后及外侧壁。前壁较短，为耻骨联合内面及邻近的耻骨部分；后壁为骶、尾骨及梨状肌组成；盆侧壁后部为髂骨和坐骨，前部为耻骨及闭孔膜内侧的闭孔内肌和筋膜。各壁移行于盆底，即为盆膈 (pelvic diaphragm)。

盆壁肌和盆底肌：

盆壁有闭孔内肌及梨状肌。盆膈为肛提肌，尾骨肌，盆膈上、下筋膜所组成。盆膈前内部有盆膈裂孔，由尿生殖膈封闭。盆膈被直肠、尿道和女性的阴道所通过。它承托盆内脏器，并与维持腹内压、排便、分娩等动作有密切关系。

肛提肌(1evator ani muscle)：为一对宽薄的肌肉，左右会合成漏斗状。它起自耻骨、坐骨棘及肛提肌腱弓，肌纤维向后下内行走，止于直肠壁及会阴中心腱至尾骨尖的中线上。该肌主要有两部分组成：耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌(图7-11)。

左右耻骨尾骨肌在直肠后面联合形成一“U”形袢，此部分称耻骨直肠肌，它绕过肛管直肠交界处，此肌收缩使直肠后壁接近前壁，维持直肠会阴曲。当排便时，耻骨直肠肌松弛，会阴曲消失，利于排便。

尾骨肌为一对退化的肌肉，覆于骶棘韧带上面。

(三)盆筋膜(petvic fascia)

盆筋膜是腹内筋膜的延续。小骨盆壁和盆内脏器均被盆筋膜所覆盖，分别称为盆筋膜的壁层和脏层。

1．盆筋膜的壁层 (盆壁筋膜)  

盆壁筋膜随其被覆的部位不同而给以不同的名称。如被覆在闭孔内肌表面的部分，称闭孔内肌筋膜；它在耻骨后面与坐骨棘之间增厚而成肛提肌腱弓；覆盖在梨状肌表面的为梨状肌筋膜；在盆底覆盖肛提肌及尾骨肌的称盆膈上筋膜；被盖在骶骨前方及骶前静脉丛表面的，称骶前筋膜。在临床上作直肠切除术，分离直肠后方时，应注意勿损伤骶前筋膜，以免引起骶前静脉丛的破裂，而产生难以控制的出血。

2．盆筋膜的脏层  

盆脏筋膜包绕脏器成为与其脏器形状相同的囊或鞘。包绕在具有很大扩张性的脏器表面的筋膜很薄，而包绕脏器根部起固定作用的筋膜则较厚，有的形成韧带，如耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带就是由增厚的筋膜脏层移行于壁层所构成。筋膜在相邻两脏器间还形成筋膜隔，如在男性直肠与前列腺、精囊腺及输精管壶腹之间的额状结缔组织隔，称直肠膀胱隔；女性在阴道前壁与尿道间的结缔组织隔，称尿道阴道隔。盆筋膜在血管和神经通过处，不但构成一些能通过的开口，而且与之相结合，形成脏器侧韧带或血管神经鞘，这点对盆腔脓液的蔓延有很大的临床意义。

3．盆筋膜间隙  盆筋膜在盆腔内构成许多间隙，较重要的间隙有：

（1）耻骨后间隙(膀胱前间隙)  位于耻骨联合和膀胱之间，此间隙的后界为膀胱前壁和包绕输尿管和供应膀胱的血管神经鞘，称膀胱侧韧带。两侧和下界是盆膈和耻骨前列腺韧带(女性为耻骨膀胱韧带)。间隙内充以脂肪及疏松结缔组织，并与腹前壁的腹膜外组织间隙相通。当耻骨骨折时，此间隙内可发生血肿；如膀胱前壁或尿道前列胯部损伤，尿液可渗入此间隙。当此间隙有积液需作引流时，可经腹壁作耻骨上正中切口到达此间隙。

(2)骨盆直肠间隙  位于腹膜与盆膈之间，后界为直肠及直肠侧韧带。男性的前方为膀胱、前列腺和膀胱侧韧带；女性为子宫阔韧带、子宫颈和阴道上部。间隙内充满结缔组织，容积很大。如有脓肿，若不及时引流，可以穿入直肠、膀胱或阴道，也可穿破肛提肌，进入坐骨直肠窝。

(3)直肠后间隙  位于直肠与骶骨之间，其前方以直肠侧韧带为界，下方为盆膈，上方与腹膜后间隙相通。故此间隙如发生感染，可向腹膜后间隙扩散。

(四)盆部的动脉
      盆部的动脉主干是髂内动脉，其分支变异较多，主要是有些分支不直接起子髂内动脉，而起自髂内动脉的某些分支上，或是以两个动脉分支共干起自髂内动脉。一般是髂内动脉在坐骨大孔(或梨状肌)上缘先分成前、后两干。后干分支全是壁支，前干除壁支外，还有供给盆内脏器及外生殖器的脏支(图7-9)。

1．后干  较短，分支有：①髂腰动脉；②骶外侧动脉；⑧臀上动脉。

2．前干  在骶丛及梨状肌前方向梨状肌下缘发出以下各支：①脐动脉及由其发出的膀胱上动脉；②闭孔动脉；③膀胱下动脉；④直肠下动脉；⑤子宫动脉；⑥阴部内动脉；⑦臀下动脉。盆部的动脉除髂内动脉各分支外，尚有来自腹主动脉末端的骶中动脉；肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉；以及来自腹主动脉、经腹后壁下降、走在卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)内入盆的卵巢动脉(男性为睾丸动脉)。

(五)盆部的神经

1．骶丛  是人体最大的神经丛，由第四腰神经前支一部分与第五腰神经前支合成腰骶干，腰骶干再与第一至第四骶神经的前支在梨状肌的前方合成骶丛。骶丛略呈三角形，尖向坐骨大孔下部集中形成二终末支——坐骨神经及阴部神经，它们穿出孔后支配下肢及会阴。由骶丛的背面及盆面还发出许多分支，现分述如下：

（1）由骶丛根发出的分支

① 肌支：到梨状肌、肛提肌及尾骨肌。

②盆内脏神经：为随第二、三、四骶神经前支出来的副交感纤维，参加盆丛，支配盆内脏器。

(2) 由骶丛盆面发出的分支

① 至闭孔内肌的神经：在坐骨神经与阴部神经之间，从梨状肌下孔出盆。

② 至股方肌的神经：先行于坐骨神经的盆面，以后随坐骨神经出盆。

(3) 由骶丛向背面发出的分支

① 臀上神经：从梨状肌上孔出盆；支配臀中肌、臀小肌及阔筋摸张肌。

②臀下神经：从梨状肌下孔出盆，主要支配臀大肌。

③股后皮神经；与臀下神经共同经坐骨神经后方出盆，支配股后皮肤及臀区皮肤。

骶丛位于盆内的后外侧壁，不易受到损伤。但也可能由于脊髓及马尾的病变、骨盆骨折、骶髂关节脱位、骨盆结核或肿瘤、妊娠时胎头压迫等因素而受损。

尾丛由第四骶神经前支的小部分及第五骶神经、尾神经前支合成，发出分支分布到尾骨附近的皮肤。

2．闭孔神经  盆部躯体神经除骶尾丛外，尚有来自腰丛的闭孔神经。它起子第二至第四腰神经前支。自腰大肌内侧缘下行入盆，沿盆侧壁在闭孔血管的上方向前，穿闭膜管至股部，支配股部内收肌群及股内侧的皮肤。闭孔神经可因脊髓、腰丛的病变、盆内肿瘤或妊娠子宫的压迫等原因而受损。该神经损伤可引起股内收肌群瘫痪，而大腿不能内收、外旋无力等症状。

3．植物性神经

（1）盆部交感系的来源主要有盆部交感千和上腹下丛。

盆部交感干位于骶前孔的内侧，每一侧一般有二至三个骶交感神经节。左右交感干在尾椎前方，相互汇合终于奇神经节(此节很小或缺如)。肝交感神经节的节后纤维在直肠两侧加入盆丛(下腹下丛)，并沿着髂内动脉分支而形成许多小丛，分布至盆内脏器。

在第五腰椎前方，两髂总动脉之间的交感神经丛，是腹主动脉丛向下的延续部分，称上腹下丛。该丛从两侧接受下位腰交感节发出的腰内脏神经。此后，上腹下丛进入盆内，并沿髂内动脉下降至直肠两侧加入盆丛。

(2)盆部副交感神经的中枢位于脊髓第二、三、四骶节内，起于该部的节前纤维，随相应的骶神经出骶前孔，然后离开骶神经构成盆内脏神经。盆内脏神经也加入盆丛，并随同该丛的交感纤维到达盆内脏器，最后在器管壁内的神经节内换元，其节后纤维支配直肠、膀胱及生殖器官。部分骶部副交感纤维向上经腹下丛到肠系膜下丛，随肠系膜下动脉分支分布到降结肠、乙状结肠，其节前纤维亦在器官壁内换元。

由于盆丛位于直肠两侧，在直肠癌切除术时要防止盆丛损伤。否则有可能导致尿潴留和阳痿。

(六)直肠的血管神经及淋巴回流

1．直肠的血管  直肠动脉共有五支，分三段供应：

(1) 上段来自肠系膜下动脉的终支——直肠上动脉。

(2) 中段来自髂内动脉的分支——直肠下动脉(成对)。

(3) 下段即齿状线以下，来自阴部内动脉的肛(门)动脉(成对)。
      直肠的静脉间吻合丰富，形成两个互相间有吻合的静脉丛：直肠上静脉丛位于齿状线以上的粘膜下层内，直肠下静脉丛位于肛管皮肤的深层。直肠上静脉丛汇入直肠上静脉，经肠系膜下静脉入门静脉，直肠下静脉丛汇入直肠下静脉，经髂内静脉入下腔静脉，或通过肛(门)静脉经阴部内静脉、髂内静脉入下腔静脉。是门腔静脉吻合之一。又由于该处静脉无瓣膜，因此直肠静脉丛很易发生静脉曲张而形成痔。齿状线以上为内痔，齿状线以下为外痔。

2．直肠的淋巴回流  直肠淋巴回流以齿状线为界可分上下两组。上组的引流方向：

(1) 大部分淋巴管沿直肠上血管向上至肠系膜下淋巴结。

(2) 向两侧，沿直肠下血管汇入髂内淋巴结。

(3)向下穿肛提肌与坐骨直肠窝内淋巴丛相通，入髂内淋巴结。

(4)向后入骶淋巴结。

下组引流肛管及其周围的淋巴，经会阴入腹股沟浅淋巴结。上下两组淋巴通过吻合支相通。

3．直肠的神经  齿状线以上为交感和副交感神经，即由肠系膜下丛的分支随直肠上动脉及盆丛随直肠下动脉至直肠。齿状线以下为来自躯体性的阴部神经的分支。故齿状线以上的直肠粘膜疼痛不敏感，如内痔、肿瘤等疾患不感疼痛，因而早期往往不易发觉，而齿状线以下的部分则感觉敏锐，如有病变可引起剧烈疼痛。
附：齿状线在临床及解剖上有其重要意义，见图7-14及表7-1。

(七)膀胱的血管神经及淋巴回流

1. 膀胱的血管

膀胱的动脉主要来自髂内动脉的膀胱上、下动脉；膀胱静脉汇入围绕膀胱颈之静脉丛而入髂内静脉。

2．膀胱的淋巴回流  成为两个网状丛，分别位于肌壁之内与腹膜深面，其输出管入髂内淋巴结。膀胱颈之淋巴管可入骶淋巴结。

3．膀胱的神经支配  膀胱的神经支配来自盆丛，其分支随髂内动脉分支到达膀胱侧部构成膀胱神经丛，丛内含有神经纤维束及神经节，副交感神经节前纤维就在此节内换元。

表7-1  齿状线在临床及解剖上的意义

                                                                                              

项  目            齿 状 线 以 上                                齿 状 线 以 下 

                                                                                                                   

上   皮      粘膜，由复层鳞状上皮过渡到       皮肤，复层鳞状上皮。

               单层柱状上皮，如发生癌变           如发生常为腺癌癌变，为鳞形细胞癌

动脉供应   来自肠系膜下动脉发出的直肠上    来自阴部内动脉发出的肛(门)动脉                                        动脉，髂内动脉发出的直肠下动脉                                                                       静脉回流    直肠上静脉注入门静脉                 肛(门)静脉注入阴部内静脉，                                               直肠下静脉注入髂内静脉。          再入髂内静脉                                                                  如直肠静脉丛曲张则形成内痔。     如直肠静脉丛曲张则形成外痔                             淋巴回流   入肠系膜下淋巴结及髂内淋巴结     入腹股沟淋巴结                                               神经支配   植物性神经                                  躯体神经(阴部神经的肛门支)

                                                                                                                 

(八)子宫的血管神经及淋巴引流

1. 子宫的血管  

营养子宫的动脉是子宫动脉，它从髂内动脉发出，经盆侧壁向前内下行至阔韧带基部，然后沿子宫主韧带的上方至子宫颈的两侧，在距子宫颈2厘米外动脉跨过输尿管前上方，然后于子宫阔韧带内沿子宫侧缘分别向上、向下行走，分布于子宫、卵巢、输卵管及阴道。子宫动脉越过输尿管的前上方，为子宫切除术中应特别注意的地方。结扎子宫动脉时应注意勿伤及其下方的输尿管。

子宫静脉在于宫阔韧带内，子宫颈和阴道两侧形成子宫阴道静脉丛，它与膀胱和直肠静脉丛广泛交通。所以在妊娠末期容易发生外阴和阴道的静脉曲张，以及直肠静脉丛的曲张。

2．子宫的淋巴回流  子宫的淋巴流向可分为两部分：

(1) 子宫底及子宫体上部的淋巴管主要伴随卵巢动脉至腹主动脉周围的腹主动脉淋巴结(又称腰淋巴结)。子宫底部的淋巴管常沿子宫圆韧带走向腹股沟淋巴结。

(2) 子宫体下部和子宫颈的淋巴管，沿子宫动脉走向髂内、外动脉周围的髂内淋巴结和髂外淋巴结，小部分走向骶骨前面的骶淋巴结。这些淋巴结常是子宫癌的转移之处。

3．子宫的神经支配  支配子宫的神经是盆丛的纤维，经髂内动脉的分支至子宫两旁，形成子宫阴道丛。丛内含有神经纤维及神经节，神经节的数目不定，副交感神经节前纤维在此换元后支配该器官。

 

二、会阴（the perineum）

（一）肛门三角

肛门三角处皮下脂肪较多。其中最主要的结构为肛管及坐骨直肠窝。

1.坐骨直肠窝

位于肛提肌下方、肛管的两侧，为成对的锥体形腔隙。窝尖向上为盆膈下筋膜与闭孔内肌筋膜之交接处；窝底向下为肛门三角区的皮肤及浅筋膜，内侧壁为肛提肌和肛门外括约肌，此壁较薄弱；外侧壁为坐骨结节，闭孔内肌及其筋膜，前壁为尿生殖膈，后壁为臀大肌和骶结节韧带。窝内充满大量脂肪，排便时可允许肛管充分扩张。阴部神经及阴部动、静脉位于窝外侧壁的阴部管(图8-6)内，它们在管内先分出肛(门)神经、肛(门)动脉，出管后由外向内横过此窝，分布到肛管及肛门周围的皮肤。

坐骨直肠窝由于脂肪组织多、血供较少，一旦感染则可引起坐骨直肠窝脓肿。脓肿易向内破入肛管，如同时穿出肛周皮肤，则可形成肛瘘；向上可穿过肛提肌蔓延至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿，脓肿亦可经肛门前后蔓延到对侧，形成马蹄铁形脓肿。

阴部管(Alcock管)：在坐骨直肠窝的外侧壁上，坐骨结节的上方3－4厘米处，闭孔内肌筋膜分裂成两层，构成阴部管。此管起于坐骨小孔之附近向下前行至尿生殖膈的后缘，其中通过阴部内血管和阴部神经(图8-6)。

2.肛门外括约肌

为围绕肛管下端的环形横纹肌，可随意控制。按其所在部位的深浅可分为三部分：

（1）肛门外括约肌皮下部  为环形肌束，围绕肛管皮下，不附着于骨。其上缘与肛门内括约肌下缘相邻。此两肌之间有直肠纵行肌、肛提肌及其筋膜下降而合成的肛门肌间隔穿行，此肌间隔为弹性纤维束。向下一部分绕肛门内括约肌下缘止于白线及痔环，一部分穿肛门外括约肌皮下部至肛周皮肤。手术时切断皮下部肌束不致发生大便失禁。

（2）肛门外括约肌浅部  位于皮下部深层，为椭圆形肌束，围绕肛管下部，前方纤维止于会阴中心腱，后方的纤维连于尾骨。

（3）肛门外括约肌深部  为环形肌束，在浅部以上，其深部的纤维与肛提肌的耻骨直肠肌融合。
      肛管直肠环：由肛提肌的耻骨直肠肌(puborectalis muscle)、肛门外括约肌深浅两部、围绕直肠的纵行肌、肛门内括约肌在肛管直肠交接处联合形成的一个肌性环。此环成袢状绕直肠的两侧及后方，在肛指检查时从后方容易摸出。此环是括约肛管最重要的部分，如手术时不慎切断，即引起大便失禁。

（二）尿生殖三角

1.会阴部筋膜及筋膜间隙

（1）会阴部筋膜除皮下浅筋膜的脂肪层外，在尿生殖三角处分为浅、中、深三层。

浅层  为会阴浅筋膜(Colles筋膜)，实为皮下浅筋膜的膜性层。它前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁的浅筋膜膜性层(Scarpa氏筋膜)。两侧附着于耻骨下支和坐骨支。后方在尿生殖膈的后缘与尿生殖膈上、下筋膜融合。

中层  为尿生殖膈下筋膜又称会阴膜。其两侧附着于耻骨下支和坐骨支，后方和会阴浅筋膜融合，在会阴浅筋膜和尿生殖膈下筋膜之间形成会阴浅袋(隙)。

深层  为尿生殖膈上筋膜。两侧附着于耻骨下支和坐骨支，而前、后缘均与尿生殖膈下筋膜融合。尿生殖膈上、下筋膜之间形成封闭的会阴深袋(隙)。

 （2）会阴浅袋(隙)的内容

尿道球及尿道海绵体的一部分和两个阴茎脚。

三对肌肉：即球海绵体肌、坐骨海绵体肌及会阴浅横肌。

支配这些肌肉的血管神经。

尿道球腺导管。

会阴部外伤(如骑跨伤)致使尿道球部破裂时，尿液即外渗至会阴浅袋内。由于此袋的两侧及后方为筋膜附着所限，故外渗的尿液只可向前上方扩散，到达阴囊，阴茎及腹前壁浅筋膜的深面(图8-6)。

（3）会阴深袋(隙)的内容

在男性有会阴深横肌和尿道膜部括约肌(女性为尿道阴道括约肌)、尿道膜部、尿道球腺及血管神经。当尿道膜部外伤破裂时，尿液即渗入会阴深袋内。由于筋膜的封闭，尿液不易向外扩散。

2.女性的外阴

基本上与男性的外生殖器相当。现将阴囊和尿道海绵体部沿中缝切开，进行比较：

①阴囊相当于大阴唇；②尿道的切口边缘相当于小阴唇；③切开的间隙相当于阴道前庭；④切开的尿道球相当于女性的前庭球；⑤阴茎脚、阴茎体及阴茎头相当于阴蒂脚，阴蒂体及阴蒂头；⑥尿道球腺相当于前庭大腺；⑦球海绵体肌相当于阴道括约肌。

其他肌肉、筋膜及血管神经的安排基本上都相同。

3.会阴中心腱

在临床上，特别是妇产科，其所指的会阴一般是指肛门与外生殖器之间的一个小区而言。此区的深面结构主要是会阴中心腱。该腱在女子比较发达，为肛门外括约肌、肛提肌、阴道括约肌及会阴浅、深横肌的附着处。因此该腱损伤破裂可导致会阴变形。妇女在分娩时，由于会阴保护不妥，是造成会阴中心腱撕裂的主要原因。