胸部(the thorax）

一、胸部，胸腔及胸膜腔的概念

胸部：在体表上，胸部的界限是：上界，以颈静脉切迹向两侧——锁骨——肩峰——第七颈椎棘突与颈部交界；下界，以剑突向两侧——肋弓——第十、十一、十二肋——第十二胸椎棘突(相当于胸廓下口)与腹部分界；外侧以三角肌的前缘与上肢分界。

胸腔：是由胸廓上口(由颈静脉切迹——第一肋——第一胸椎体上缘)以下，膈肌以上，四周由胸壁围成的空腔。由于膈肌向上膨突，所以胸部下份容纳着腹腔的脏器，故胸腔与胸部并不完全一致。

胸膜腔：为胸膜脏、壁两层之间封闭的囊。胸膜的脏层覆盖在肺表面，胸膜的壁层衬托在胸壁的内面、膈肌的上面和纵隔的两侧，两者在肺根处互相移行。

胸腔的中部为纵隔所占据，胸膜腔则居于胸腔的两侧，左、右各一。因纵隔内还有一个心包腔(包绕心脏)，所以在胸腔内共有三个封闭、互不相通的浆膜腔。

在上方，胸膜顶超过第一肋(即胸廓上口平面)或锁骨而突入颈根部，而肺尖几乎和胸膜顶一致，亦超过胸廓上口，而突入颈根，因此颈根部手术或针刺时，应予注意，否则易引起气胸。
下方，在肋胸膜与膈胸膜返折处，此处不为肺的下缘所充填，即为肋膈隐窝，由于它是胸膜腔的最低位，故胸膜腔内有液体常积于此处。

由于肺的下缘、胸膜的下界及胸廓的下口三者在高度上不一致，所以肋膈隐窝损伤时，只能伤及胸膜或包括上腹部脏器而不伤及肺，手术时，在肋弓处切开肋软骨一般不会损及胸膜，而到达上腹部的脏器。

二、肋间肌、肋间血管及神经

(一)肋间肌

有肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。肋间外肌从肋结节向前行至肋软骨，更前面为肋间外膜所代替。肋间内肌自肋软骨的胸骨端向后行至肋角，更后面为肋间内膜所代替。肋间最内肌位于胸廓肋间隙的中2/3，肋间内肌的深面。位于胸廓内面前方的胸横肌及后方的肋下肌都和它是同源结构，和腹部的腹横肌相当。这三层肌肉的安排与腹部的安排是一致的，而肋间血管、神经是行走在肋间内肌和肋间最内肌的两层肌肉之间，这与腹壁的血管、神经的安排是相一致的(表5-1)。

      表5—1  肋间肌与腹壁肌的对照

层  次          腹  部          胸  部                                      

            第一层      腹外斜肌     肋间外肌

第二层      腹内斜肌     肋间内肌 血管、神经    血管、神经

            第三层      腹横肌       胸横肌、肋间最内肌、肋下肌

   

（二）肋间血管、神经

肋间血管，神经在肋角以后，行于肋间隙中间，无肋骨保护。在肋角处，肋间血管，神经进入肋间最内肌与肋间内肌之间，并于肋沟内向前行。其血管、神经的安排，自上而下为：静脉，动脉、神经，由于神经居于最低位，有时可露于肋骨的下缘以下，故较动脉易受伤害。
     肋间动脉：除了第一，二肋间动脉起于锁骨下动脉的肋颈干以外，第三至第十肋间动脉皆起子胸主动脉，进入相应的肋间隙。它分为前、后二支。前支即为固有的肋间动脉，或称肋间后动脉，它在肋角处又分为上、下二支，分别沿着上一肋骨的下缘和下一肋骨的上缘前行，以后与胸廓内动脉的肋间支，即肋间前动脉吻合，形成动脉环。由于肋间后动脉的下支较细小，且也不一定有，故于腋中线以后进行胸膜腔穿刺时，应沿下一肋骨的上缘进针；而胸廓内动脉肋间支的下支，却往往较粗大。故于腋中线以前进行胸膜腔穿刺时，应于肋间隙中间进针。才不致于伤及肋间血管神经。
       由于胸壁的肋间肌与腹前外侧壁的扁肌相同，均分成三层，它们具有相同的来源，这两部分的血管、神经也都行于中层与内层肌肉之间。

三、肺根及其组成

肺根连接纵隔器官和肺。它由支气管，肺动脉，肺静脉(两条以上)，支气管动脉、静脉、淋巴、结缔组织等所组成。

肺根结构的安排：自前向后；为肺静脉，肺动脉、支气管。

肺门处从上到下的安排是：静脉处于最低处。肺动脉与支气管在左、右肺根内(近肺门处)的安排不相同。在右肺根内，最高位的为支气管，而在左肺根内，最高位的结构是肺动脉。左右不同的原因是因为左肺动脉跨左侧的上叶支气管本干的后上方，故左肺动脉居左支气管的上方。

四、纵隔

(一)纵隔的范围及分部 (图5-16)

纵隔是胸腔内右，左两侧纵隔胸膜之间所有器官及结缔组织的总称。纵隔内含有胸腔内除肺以外的所有器官，包括心、心包、气管、支气管，食管、胸导管及出入心脏的大血管，迷走神经等。

纵隔的境界：前至胸骨，后达脊柱，两侧为纵隔胸膜，于膈肌之上，胸廓上口以下。
       纵隔的分部：一般是以胸骨角到第四胸椎下缘的平面分为上、下两部。下纵隔又以心包分为前、中、后三部。心包所居的为中纵隔，心包的前方和后方，分别称为前、后纵隔。也有人以气管、气管叉的前方和心包后方作额切面分为前、后纵隔又以胸骨角平面分成上，下两部。

(二)纵隔内结构的安排与联属

1．上纵隔的结构主要来往于颈，胸部。其层次安排由前至后为：胸腺——静脉层(左右头臂静脉、上腔静脉)——动脉层(主动脉弓及其分支)——气管、淋巴结、迷走神经、食管及胸导管。

2．纵隔左、右侧观其结构安排——以肺根为中心其周围的结构安排(前，后、上)：左，右侧纵隔结构安排，其相同之处是：邻近肺根的前方，有膈神经及心包膈血管下行；于肺根的后方有迷走神经下行；肺根的上方，则都有一弓形的血管跨越；右侧为奇静脉弓，左侧为主动脉弓。
       由于胚胎发生的结果，使静脉偏右、动脉偏左。因此，右侧的大血管是以静脉为主，而左侧是以动脉为主。在右侧，可见奇静脉沿着椎体的右前方上升(经肺根，后方)于第三、四胸椎高度：转往向前，跨右肺根的上方，注入右肺根前上方的上腔静脉。在右肺根的前下方，可见一小段下腔静脉。肺根的后方、奇静脉的右前方，可见食管的右缘及迷走神经的食管丛。在左侧，可见主动脉弓绕过左肺肺根上方，于脊椎的左前方下降。在左肺根的上方，左肺动脉与主动脉弓之间有动脉韧带(动脉导管)相连，左喉返神经于动脉韧带的后方钩绕主动脉弓返折向上。

3．后纵隔的结构安排。后纵隔是指胸骨角平面以下、膈肌以上、心包后方及胸椎前方的部分。在后纵隔内，上下纵行排列的器官有；食管、迷走神经、胸主动脉，胸导管、奇静脉、半奇静脉、后纵隔淋巴结以及内脏大、小神经。横行排列的结构有：肋间后动、静脉，半奇静脉在第八、九胸椎水平跨过脊柱注入到奇静脉的横行部分及胸导管在第四胸椎水平横行到脊柱的左侧部分。

(1)食管

①形态、位置：食管起始于第六颈椎(环状软骨下缘)，在第十胸椎高度穿过膈肌的食管裂孔，进入腹腔，约于第十一胸椎的左侧接胃的贲门。
     食管在额状切面上并不直，即起端在正中线上，以后逐渐偏左(包括食管的颈段和上纵隔段)，到第四胸椎，与主动脉弓交叉处，又向右回到正中线，约于第八胸椎以下，食管再次偏左，并跨过胸主动脉的前面至脊柱的左侧。

②胸段食管的毗邻
      食管的后面：于第四胸椎以上，食管与脊柱很接近，两者之间的间隙即食管后间隙，仅有少量的疏松结缔组织。从第五至第七胸椎的范围内，食管后方的疏松组织内就有胸导管、奇静脉及右侧肋间动脉等把它和脊柱分开。于第八胸椎以下，食管逐渐偏左，并且离开脊柱向前。于第九胸椎高度，食管跨越胸主动脉的前方。因此，在矢状面上食管由上而下，逐渐向前移位而远离脊柱。
      食管的前面：第四胸椎以上食管的前面与气管、气管叉邻接，由于此段食管稍偏左，所以，在它的左前方还与主动脉弓、左锁骨下动脉、左喉返神经等相接触。第四胸椎以下，它的前面依次与左支气管、左心房的后面相比邻。左迷走神经在肺根以下逐渐移至食管的前面，而部分的气管叉淋巴结也常位于它的前面。

食管的右侧：除了奇静脉弓在肺根上方横过处之外，均覆以纵隔胸膜。肺根以下，右侧胸膜不但被覆在食管的右侧，同时也深入到食管的后面，构成食管后隐窝。此处左、右侧纵隔胸膜非常接近，即形成食管系膜。

食管的左侧：于第四胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、主动脉弓、左纵隔胸膜相邻接。于第五至第七胸椎处，食管的左缘被胸主动脉所遮盖。第八胸椎以下，由于食管又偏向左侧，因此，与纵隔胸膜相接触。所以胸段食管的左侧，只有两处：即食管进入和离开胸腔处，食管是和纵隔胸膜相紧贴的。

③食管的血管：食管动脉有节段性安排自上至下可来自：甲状腺下动脉的分支，支气管动脉，若干直接来自胸主动脉的食管支以及最下段来自胃左动脉。食管的静脉与动脉伴行。食管颈段静脉汇入甲状腺下静脉，或头臂静脉；胸段静脉汇入奇静脉和半奇静脉，再汇入上腔静脉系，腹段汇入胃冠状静脉，再入门静脉系，因此是门腔静脉吻合的途径之一。

(2)胸主动脉  起始于第四胸椎下缘(椎体的左侧)。在后纵隔的上份(约第五至第七胸椎)，胸主动脉位于椎体的左侧。以后，下降时逐渐偏右，于第十二胸椎处，可达椎体的前面，通过膈肌的主动脉裂孔而移行于腹主动脉。

在后纵隔的上部，胸主动脉的前方有左肺根及心包。约于第九胸椎的高度，食管斜过胸主动脉的前面而偏到它的左侧。

胸主动脉的左面紧贴纵隔胸膜，在下部，胸膜有时也覆盖主动脉的前壁。胸主动脉上段(胸 5－7椎体高度)的右边有食管，而下段则接近右侧的纵隔胸膜。

围绕胸主动脉有不明显的神经丛。主动脉神经丛主要由交感神经干胸段的上五个神经节的分支所构成。

由胸主动脉的后壁，逐节发出成对的肋间动脉。由于胸主动脉偏在正中线的左侧。所以右肋间动脉长于左肋间动脉。除肋间动脉之外，胸主动脉还发出支气管动脉，食管动脉、膈上动脉、心包支及纵隔支。

(3)胸导管  胸导管的胸段可以分成上、下两段。

①胸导管的下段(相当于胸5－12椎体)：胸导管位于脊柱、右肋间动脉之前，奇静脉与胸  主动脉之间，食管的后方。右侧的纵隔胸膜在此处于奇静脉和胸导管的前面，再转折到食管的后面，形成食管后隐窝。因此在胸导管下段受损时，淋巴可以流入右胸膜腔，出现右侧乳糜胸。

②胸导管的上段(第四胸椎以上)：胸导管在上升中逐渐偏向左侧，至第三胸椎处，出现于  主动脉弓的上方、食管的左后方，此处，左侧的纵隔胸膜往往紧贴胸导管的左缘，因此胸导管上段损伤时，可以出现左侧乳糜胸。