颈部（the neck）

一、颈前区的浅层结构

(一)皮肤

颈部的皮肤较薄、活动性大，有横行的皮纹，故此区手术时应尽可能做横行切口。

(二)浅筋膜

颈部的浅筋膜脂肪含量少、且有颈阔肌为其特点。颈阔肌深面有皮神经及浅静脉。颈部的手术切口常以颈阔肌作为切口的深度及翻皮瓣的标志。

二、颈前区的深层结构

(一)颈动脉三角

1．内容  ①颈总动脉：于甲状软骨上缘水平分为颈内、外动脉，有些尸体该动脉的分叉点可高达舌骨或舌骨以上；②颈外动脉：大部分分支在此三角内分出，如甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉；③迷走神经，颈内静脉、颈总动脉同包于颈动脉鞘内；④迷走神经的分支：喉上神经分布喉的环甲肌和声门裂以上的喉粘膜(喉上神经分支；喉内支、喉外支)；⑤舌下神经；⑥面总静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉；⑦颈交感干；⑧颈深淋巴结。
      此三角的特点是局部位置浅表，三角内结构较多，且无深层肌肉覆盖。

2．两个重要标志  甲状软骨上缘及二腹肌后腹。
     在辨认或寻找颈动脉三角内的结构时，可抓住这两个标志以确定三角内的主要结构。

(1) 甲状软骨上缘  一般教科书多以此作为确定颈总动脉分叉点的标志。但在尸体解剖中发现颈总动脉的分叉点有时高于甲状软骨上缘，甚至可高达舌骨或舌骨以上水平。观察你所解剖的尸体，颈总动脉的分叉点在何处。了解颈总动脉高度有利寻找颈动脉小球的局部位置。

(2) 二腹肌后腹  二腹肌后腹的起点为胸锁乳突肌和乳突遮盖。它的上缘为下颌下腺掩复。它的浅面除面总静脉的属支和耳大神经外，并无其他重要结构跨过。但二腹肌后腹的下缘及深面是一个关键线。所有位于颈动脉三角内与面部及颅内相通的结构皆由此通过：它们是三大血管——颈内动脉、颈内静脉、颈外动脉，末三条脑神经——迷走神经、副神经、舌下神经及颈部交感干，分述如下：

颈总动脉与颈内动脉在颈部并无分支。颈内静脉在颈部的属支主要由颈外动脉各分支的伴行静脉所组成。颈总动脉，颈内动、静脉在颈部由颈动脉鞘包绕。它们向上行经二腹肌后腹的深面出颈动脉三角。在此三角内的重要动脉分支是颈外动脉的分支。这些分支主要分布于颈前区和面部，因此颈外动脉是颈前区和面部的动脉主干。它的分支除两个终末支由面部分出外(上颌动脉、颞浅动脉)，其他分支几乎皆可以二腹肌后腹为标志寻找，如舌动脉：在二腹肌后腹下缘处从颈外动脉分出，绎二腹肌后腹的深面行向前上，进入二腹肌三角，分布于舌。面动脉：出现于二腹肌后腹上缘。它的起点则位于后腹的深面。此动脉与下颌下腺位置关系极为密切，行径呈“S”形弯曲，经二腹肌三角到达面部。根据国人尸体解剖的统计，上述分支并不总是分别起自颈外动脉，有时面动脉与舌动脉可合干；舌动脉与甲状腺上动脉合干。检查一下你所解剖的尸体是否有这样情况。

末位三条脑神经与颈内静脉、颈内动脉均经二腹肌后腹的深面进入颈动脉三角。副神经：一般自颈内动、静脉之间穿出并转向外侧，行向胸锁乳突肌的深面并支配该肌。有时副神经可行于颈内静脉的深面。迷走神经：在二腹肌后腹下缘，于颈内动、静脉之间的后方直向下行，它们被包于颈动脉鞘内。舌下神经：在颈内动、静脉之间，位于副神经的内侧。沿二腹肌后腹下缘弓曲向前内方行走。该神经位置较浅表，行经颈内动脉、颈外动脉、舌动脉的浅面。在舌骨大角处，经二腹肌中间腱的深面进入二腹肌三角：在颈动脉三角内仅发出一分支；舌下神经降支，沿颈内动脉前方下行，此支实为第一颈神经的分支，而被舌下神经所带出。在颈部与第二颈神经、第三颈神经的分支共同形成舌下神经袢．再分支支配舌骨下肌群。舌骨下肌群并非由脑神经——舌下神经的分支参与支配，这是假象．实际是肌节演化来的舌骨下肌群仍然由脊神经支配。

交感干：位于颈椎横突尖端内侧．椎前肌前面，为椎前筋膜所围绕或位于该筋膜的深面。颈部交感干与迷走神经在形态上和位置上差别是明显的，前者主干细且有三至四个大小不均的神经节。交感干位于颈动脉鞘的后内方，椎前筋膜深面。当颈部手术不慎切断交感干或根据临床需要麻醉交感颈下神经节时，病人可出现霍纳综合征(Homer’s syndrome)，即患侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷，面部潮红、无汗。

 3．由颈动脉三角经肩胛舌骨肌上腹的深面入肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)的结构。甲状腺上动脉；起自颈外动脉起点处，偶尔亦可直接起自颈总动脉的末端。喉上神经：是迷走神经的分支。斜向下、内行经颈内动脉及颈外动脉的深面，分为喉内支与喉外支，前者较粗，穿过甲状舌骨膜，支配声带以上喉的粘膜。后者较细，支配环甲肌。

(二)下颌下三角(二腹肌三角)

1．内容  ①下颌下腺及包被它的筋膜囊——下颌下腺囊；②舌动脉；③舌下神经；④舌神经；⑤面动脉。另外还有舌静脉及面静脉等结构。

2．两块重要肌肉  浅层的下颌舌骨肌，深层的舌骨舌肌，以这两块肌肉为标志，辨认下述结构：

(1)下颌舌骨肌浅面有下颌下腺的浅份，颏下动脉及支配下颌舌骨肌的神经、颏下淋巴结。

(2)下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间的间隙是各重要结构进入口底的门户。在此间隙内(舌骨舌肌浅面)自下向上安排有舌下神经、下颌下腺的深份及下颌下腺导管、舌神经及其下方的下颌下神经节。

舌动脉行经舌骨舌肌深面至舌。注意舌静脉的回流有两条途径：一与舌下神经伴行回流至面静脉或舌静脉干至颈内静脉；另一途径则与舌动脉伴行，最终回流至颈内静脉。

(三)肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)

1．内容  此三角内的主要结构是甲状腺、气管以及与其相关的血管神经。

2．甲状腺和气管手术入路的局部层次  由浅至深为：皮肤—浅筋膜(内含颈阔肌，是皮肤切口深度的标志。颈前静脉及颈前皮神经。颈前静脉位于中线两侧或沿胸锁乳突肌前缘下行至胸骨柄上缘以上2～3厘米处，穿深筋膜进入胸骨上间隙内。在间隙内形成横的吻合弓，称颈静脉弓汇入颈外静脉。)     深筋膜    舌骨下肌群     甲状腺、气管。颈部气管约长6厘米，有六至八个气管软骨环，由于其曲度与椎管一致，因此其起始部距皮肤较浅约l－2厘米。而在胸骨柄上缘水平距皮肤较深约为4厘米。但当头后仰时则较接近皮肤。

3．甲状腺的形态位置及联属  甲状腺由两个侧叶中间连以峡部组成。两个侧叶不一定对称。整个腺体围绕喉及气管上段的前方及两侧，表面覆以舌骨下肌群，故侧叶的上极受胸骨甲状肌止点的限制并不超过甲状软骨中份。但下极不受限制，可至第五至第六气管环水平。峡部约相当于第一至第三或第二至第四气管环位置。当腺体大时可向外后扩展，并可向下延伸至胸骨后。正常腺体侧叶的后方被筋膜形成的韧带固定于环状软骨下方的气管上，称甲状腺悬韧带。因此当病人作吞咽动作时，甲状腺可上下移动。由于甲状腺的峡部与两个侧叶环绕气管的前方，喉与气管的侧方，因此当甲状腺肿大时可能影响上述器官，尤其是气管可有移位或狭窄。

4．甲状腺的被膜  甲状腺由颈内筋膜(第四层筋膜)脏层所组成的鞘包绕，称为假被囊，它在腺体的内侧和背侧面延至环状软骨与气管称甲状腺悬韧带。喉返神经与此韧带的后面直接接触。假被囊向下与气管前筋膜相连续。甲状腺的本身还有一层纤维组织囊称为真被囊，囊的纤维可伸入腺体，将腺体分成小叶。甲状腺的血管穿过真、假两层被囊。在真被囊下面形成血管丛。喉返神经一般位于假被囊外。因此严格的囊内手术不致于损伤喉返神经。

5．甲状腺的血供及甲状腺有关的神经 处理甲状腺的血管以减少出血，防止损伤与腺体有关的神经，避免手术后引起发音障碍是甲状腺手术的重要环节。
甲状腺上动脉：起自颈外动脉的起始处，向前下行，在靠近侧叶上极处通常分为三支：一支到侧叶前面，一支到侧叶后面，一支沿上极走向甲状腺峡部的上缘，并与对侧分支吻合，此支较为恒定，且比其他两支为粗。

喉上神经：是迷走神经的分支，它的喉外支在行径上与甲状腺上动脉较靠近，通常喉外支位于甲状腺上动脉的后内侧，甲状腺上静脉则位于后外侧。手术时通常是紧靠甲状腺侧叶上极结扎、切断动脉分支，以避免损伤喉上神经喉外支。虽然甲状腺手术并不暴露喉上神经喉外支，但应在标本上仔细观察神经的走行及其与甲状腺上动脉的关系。

甲状腺下动脉；起自甲状颈干。甲状颈干位于前斜角肌内侧，是锁骨下动脉第一段的分支。甲状腺下动脉沿前斜角肌的内侧缘上行，经颈总动脉的深面，弓曲向内，于第六颈椎横突的下方弓行向下并穿出椎前筋膜。分支分布于甲状腺侧叶。

甲状腺上静脉：主要收集甲状腺上份的静脉血。伴甲状腺上动脉跨过颈总动脉浅面汇入颈内静脉。

甲状腺中静脉：由甲状腺侧叶的中份离开腺体。为一短而粗不甚恒定的静脉。有时可缺如。它跨过颈总动脉，汇入颈内静脉。

甲状腺下静脉：自甲状腺下极离开腺体，汇入同侧头臂静脉。有时左、右甲状腺下静脉可合成一干，再汇入左头臂静脉。甲状腺下静脉除收集甲状腺的静脉血外，还收集位于气管前面的静脉丛 (该丛收集食管、气管、喉的静脉血)，形成了甲状腺奇静脉丛。由于这些静脉丛位于气管前面，因此低位气管切开时可损伤这些静脉丛。通常气管切开术是在第三至第四气管环处进行。

喉返神经：起点——迷走神经分出喉返神经的位置，左右侧是不相同的。右喉返神经起自右迷走神经；经右锁骨下动脉第一段前方水平，继而绕锁骨下动脉向后向上返行左喉返神经则起自左迷走神经，经主动脉弓时分出，继而绕主动脉弓深面向上返行。行径特点——通常右喉返神经的行程较斜，位置也较浅。与动脉的关系——在甲状腺的后面，喉返神经与甲状腺下动脉分支的关系密切，神经可在动脉分支的前方，或后方跨过，也可在动脉分支之间穿过。右喉返神经跨过甲状腺下动脉浅面的例子多见。左喉返神经则跨过甲状腺下动脉分支深面的例子多见。与甲状腺悬韧带的关系——约相当甲状腺峡部水平，喉返神经紧靠甲状腺而行于甲状腺悬韧带的深面。右侧喉返神经有时可包埋于该韧带内，此处常是手术时易损伤喉返神经的地方。喉返神经于咽下缩肌下缘称喉下神经，继经环甲关节后方进咽。主要分布喉肌(环甲肌除外)及声门裂以下喉部粘膜。一侧喉返神经完全损伤后，病人表现为音调低下声音嘶哑，深呼吸时稍有喘鸣。双侧喉返神经完全损伤时主要症状是不能发音甚至窒息。

6．甲状旁腺  为内分泌腺。与钙、磷代谢有密切关系。在尸体上不易确定。成人约似黄豆大小。通常有上，下两对，但也可多于四个或少于四个。上一对位于甲状腺侧叶后部上、中1/3交界处。下一对位于甲状腺侧叶后份下端，喉返神经的外侧，甲状腺下动脉分支的附近。有时该腺体可藏于甲状腺实质内称为迷走甲状旁腺．单侧甲状旁腺切除后并不影响其对机体的功能。甲状腺手术切除应尽量保留甲状旁腺，以避免术后因钙，磷代谢失调而产生手足搐搦症。

7．甲状腺的淋巴回流  甲状腺由升、降两组淋巴管引流。上升的淋巴管：一组起自峡部的上缘，离开腺体汇入位于环甲膜表面的喉前淋巴结。另一组队腺体侧叶上极离开腺体与甲状腺上动、静脉伴行，汇入颈总动脉分叉处的颈深淋巴结。下降的淋巴管：一组汇入气管前淋巴结，另一组则汇入沿喉返神经排列的一些小淋巴结为喉返神经淋巴结。

8．甲状腺常见及有意义的变异  ①有时可无峡部，两侧叶成为独立的两个部分；②峡部上缘向上偶可出现——锥体叶，其基部可偏向左侧或右侧，而上端借纤维束连于舌骨体。胚胎发生时，甲状腺是由第一和第二对咽囊之间的咽底壁内胚层内陷，并向尾侧伸展形成，称为甲状舌管。胚胎第五至第六周时开始退化，咽部的起源点即舌盲孔。如甲状舌管不退化，可形成囊肿或瘘管，称为甲状舌骨囊肿或瘘。

甲状腺动脉的变异：甲状腺上动脉的变异多见是其起点的变异。如可起自颈总动脉末端也可与舌动脉共干。甲状腺下动脉的变异，常见的是一侧缺如，此时可由同侧甲状腺上动脉或对侧甲状腺下动脉替代。有时也可由起自锁骨下动脉、主动脉弓或颈总动脉的甲状腺最下动脉替代。偶尔同侧可出现两支甲状腺下动脉，其中一支有时可行于颈总动脉前方。

三、胸锁乳突肌区和颈外侧区

胸锁乳突肌区的重点是颈根部，即椎动脉三角内的结构。颈外侧区的特点也在下部，即锁骨上大窝。因该区上份的枕三角内除副神经外，主要是皮神经。由于这两个区域内的重要结构有密切联系，因此在一起小结。

颈根部是胸、颈和上肢的重要结构通过的区域。其内侧份主要是纵行往来于颈、胸之间的结构，如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经及交感干等。外侧份的结构主要是横行的结构，斜向外下，是往来于胸、颈、上肢之间的神经及血管。现以前斜角肌为标志辨认颈根部主要结构的安排。

(一)前斜角肌内侧的结构

即椎动脉三角内的结构，其内容为：

1．锁骨下动脉第一段及其分支——椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等。锁骨下动脉弓凸向上，行于胸膜顶的前方。椎动脉纵行向上穿过第六颈椎至第一颈椎的横突孔。继入颅腔参与组成大脑动脉环(Willis环)。甲状颈干的本干较短，分为若干支，其中甲状腺下动脉上行至第六颈椎横突下方，弓曲向内行于颈总动脉深面，转而向下分支，分布到甲状腺侧叶下端后面。其他分支如颈横动脉、肩胛上动脉横行分布至上肢带有关的肌肉。胸廓内动脉行向下，分布于胸前壁。

2．迷走神经  原位于颈总动脉后外侧，该神经向下行于胸膜顶的前内侧，在右侧继续向下行于右锁骨下动脉与右头臂静脉之间进入胸腔，左侧迷走神经则行于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间及左头臂静脉后方进入胸腔。其分支喉返神经则更靠近内侧，行于气管与食管之间的沟内。

3．交感干  位于第五层颈筋膜的深面，颈椎横突的前方。因胸部脊柱向后凸，交感干也随而转向后，紧贴肋颈。颈部位于胸膜顶的后方。颈根部的交感神经节变异较多。颈中神经节位于第六颈椎横突前方，甲状腺下动脉附近。有时颈下神经节位于椎动脉的深面，常可与第一胸神经节合成星状神经节，其位置较深且低。在椎动脉起始处的前方，常可发现有明显的神经节，称为颈中间神经节。因此颈部的交感干神经节可以是三个(颈上，中、下神经节)，有时也可出现四个(颈上，中、中间、下神经节)。

(二)前斜角肌前面的结构

1．前斜角肌上部的前方有颈动脉鞘。鞘内包有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。自该肌外侧转自其前面的是膈神经，位于颈部第五层筋膜(椎前筋膜)的深面。甲状颈干的分支颈横动脉横过前斜角肌的前面。

2．前斜角肌止点处的前方有锁骨下静脉。该静脉不与同名动脉伴行，中间夹有前斜角肌。锁骨下静脉的位置较低。一般不超过锁骨，它与颈内静脉在紧邻前斜角肌内侧缘处合成颈静脉角。胸导管开口于左静脉角。

(三)前斜角肌后面的结构

1．胸膜顶  必须记住由于肋骨向前下倾斜，所以胸膜顶向上超过锁骨而伸入颈根部。在此部位胸膜顶位于前、中、后斜角肌所构成的“三角尖帽”的保护之下。换言之，这三块肌肉从前、外，后及上方保护胸膜顶。紧贴着胸膜顶尚有较致密的筋膜支持和保护，称为席氏筋膜(Sibson’s  faccia)。穿过斜角肌间隙的结构，及纵行于前斜角肌内侧的结构均与胸膜顶有着重要的联属。在颈部进行手术时应注意勿伤及胸膜顶，否则将造成病人气胸。

2．锁骨下动脉第二段  越过胸膜顶的前方。

3．臂丛  穿过斜角肌间隙。臂丛各根与胸膜顶及锁骨下动脉的联属不同，颈5、6、7神经根位于锁骨下动脉上后方。颈8、胸l的神经根则位于锁骨下动脉及胸膜顶的后方。

(四)前斜角肌外侧的结构

它们是横行向外下分布到上肢的结构：锁骨下动、静脉，臂丛及颈横动脉。组成臂丛的五个根先合成三个干。上、中干位于锁骨下动脉第三段的上外方，下干则位于动脉的后方。它们均走向腋腔的尖(锁骨、第一肋骨及肩胛骨围成)，继而进入腋腔。