支气管哮喘

一、教学目标

1. 掌握  支气管哮喘的发病机制。

2. 熟悉  支气管哮喘的临床症状及治疗。

3. 了解  支气管哮喘的实验室和其他检查。

二、典型案例

（一）病例1：李某某，女性，51岁，主诉“反复胸闷气促1年余，加重伴间断发热半月。”1年余前患者受凉后出现胸闷、气促，伴有咳嗽、咳黄绿色脓痰，体温升高，在新乡市中心医院住院治疗（具体用药不详），出院后患者反复出现胸闷、气促，吸入刺激性气味或活动后加重，长期应用噻托溴铵粉雾剂吸入治疗控制病情。半月前患者受凉后喘息加重，伴发热，体温最高达37.7℃，无明显咳痰，无心悸、头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。就诊当地诊所输液治疗1周后症状减轻，体温降至正常后停药。5天前吸入刺激性气味后再次出现气促，无胸痛后胸闷，无恶心、呕吐，在当地诊所静脉应用“氨茶碱”症状无缓解，遂来我院，门诊以“支气管哮喘急性发作”收住我科。查体：T 36℃、P 70次/分、R20次/分、Bp131/72mmHg、发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情自如，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀、黄染或苍白，无皮疹、皮下结节、瘢痕。毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。咽腔无充血。胸廓正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗糙，可闻及弥漫性呼气相哮鸣音，未闻及明显湿性啰音。无胸膜摩擦音。心率70次/分，律齐，剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛或反跳痛。双下肢无水肿。病理征阴性。初步诊断：支气管哮喘急性发作入院后完善血常规、胸部影像学、肺功能、动脉血气分析等检查，并给予吸氧、抗感染、解痉平喘等治疗。肺功能显示支气管舒张试验阳性。动脉血气分析显示轻度低氧血症、胸部正位片未见异常。

（二）病例2：申某某，女性，22岁，主诉“发作性喘息15年，再发1天。”15年前患者受凉后出现喘息，自诉可闻及喉部喘鸣音，伴有咳嗽，偶咳白粘痰，无胸痛或发热。在当地治疗（具体用药不详）后，症状可缓解。后上述症状间断反复发作，好发于受凉感冒后，无明显季节性，症状于给药后可缓解。平素闻及油烟味、冷空气等均能又发喘息、胸闷，轻微时可自行缓解。1天前劳累后出现喘息，夜间不能平卧入眠，无咳嗽、咳痰、发热、胸痛，自行服用药物后症状不缓解，急诊来院，门诊以“支气管哮喘、中期妊娠”。查体：T 35℃、P 76次/分、R20次/分、Bp120/80mmHg、发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，表情自如，半卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀、黄染或苍白，无皮疹、皮下结节、瘢痕。毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。咽腔无充血。胸廓正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗糙，可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及明显湿性啰音。无胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，剑突下心音无增强。腹部膨隆，如孕月大小，胎心145次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。

（三）病例3：张某某，女性，27岁，主诉“反复喘息、胸闷20余年，再发4年余，加重1天。”20余年前患者无明显诱因出现喘息、胸闷，休息后可缓解，无咳嗽、咳嗽、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，未在意。此后上述症状偶在劳累时发作，伴有流涕，多以吸入刺激性气味或天气变化为诱因，无明显季节性，冬季发作时症状较重，自诉发作时可闻及喘鸣音。曾在当地医院行胸透无异常，当地遂按“过敏性鼻炎”对症治疗，症状好转。平时闻及刺激性气味或热空气刺激均可诱发喘息、胸闷出现或加重。4年前上述症状再发，夜间为甚，因休息后可减轻，为进行治疗。1天前受凉后出现胸闷、喘息，夜眠差，伴有轻微咳嗽。门诊以“支气管哮喘急性发作”收住我科。查体：T 36℃、P 81次/分、R24次/分、Bp104/72mmHg、发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情自如，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀、黄染或苍白，无皮疹、皮下结节、瘢痕。毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。咽腔无充血。呼吸运动稍急促，胸廓正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗糙，可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及明显湿性啰音。无胸膜摩擦音。心率81次/分，律齐，剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛或反跳痛。双下肢无水肿。病理征阴性。初步诊断：支气管哮喘急性发作。入院后完善血常规、胸部影像学、肺功能、动脉血气分析等检查，并给予吸氧、解痉平喘等治疗。肺功能显示支气管舒张试验阳性。动脉血气分析显示轻度低氧血症、胸部正位片未见异常。

三、教学内容

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80％以上的患者可以达到哮喘的临床控制。

（一）病理生理学概要：

气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。

（二）免疫发病机制：

哮喘发病机制非常复杂，至今尚未完全明确。目前认为，哮喘是多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病，多种细胞相互作用，释放大量炎症介质激活气道中靶细胞引起支气管缩窄、血管渗出和水肿、黏膜高分泌，以及刺激迷走神经反射等。这里主要就其免疫发病机制作简要探讨。

1.变态反应性炎症：气道炎症反应是哮喘的病理基础。当外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原提呈细胞（如树突状细胞、巨噬细胞）内吞并激活T细胞。一方面，活化的辅助性Th2细胞产生白介素（IL）激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是典型的Ⅰ型超敏反应过程。另一方面，活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，并使之聚集在气道。这些细胞进一步分泌多种炎症介质和细胞因子，如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、血小板活化因子、嗜酸粒细胞趋化因子、转化生长因子等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。这是迟发型超敏反应（Ⅳ型）过程。

2.卫生学说：该学说认为童年时期胃肠道暴露于细菌或细菌产物能够促进免疫系统的成熟，预防哮喘的发生。其核心为Thl/Th2细胞因子平衡学说，认为诸如哮喘等变态反应性疾病是由Th2细胞驱导的对无害抗原或变应原的一种高反应性。Thl和Th2细胞所产生的细胞因子有相互制约彼此表型分化及功能的特性。IFN和IL-4分别为Thl和Th2特征性细胞因子。IFN-α和IL-12可促使活化的Th0细胞向Th1方向发育，而IL-4则促使其向Th2方向发育。当Thl细胞占优势时，就会抑制Th2细胞的功能。如果婴幼儿时呼吸系统或消化系统受到感染，比如结核病、麻疹、寄生虫病甚至甲型肝炎病毒感染等，有可能通过巨噬细胞产生IFN-α和IL-12，继而刺激NK细胞产生IFN-γ，后者可增强Thl细胞的发育，同时抑制Th2细胞的活化，从而抑制变态反应性疾病的发生发展。

3.气道高反应性：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。气道高反应性是哮喘的基本特征，有症状的哮喘患者几乎都存在气道高反应性。气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与、气道上皮和上皮内神经的损害等而导致气道高反应性。气道基质细胞内皮素（ET）的自分泌及旁分泌，以及细胞因子（尤其是肿瘤坏死因子TNF-α）与内皮素相互作用在气道高反应性的形成上有重要作用。气道高反应性程度与气道炎症密切相关，但二者并非等同。气道高反应性目前已公认是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现气道高反应者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、过敏性鼻炎、支气管扩张、热带肺嗜酸性粒细胞增多症和过敏性肺泡炎等患者也可出现。

（三）临床表现

典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。

（四）实验室检查：

1.血常规检查：外周血嗜酸性粒细胞增多．并发感染时白细胞增多，分类中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查：痰液中嗜酸性粒细胞比例明显增多，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、黏液栓和透明哮喘珠。近年来痰液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）检测已成为哮喘诊断、预后及疗效判断指标之一

3.特异性变应原检测：可用放射性变应原吸附试验测定特异性IgE。

（五）诊断和鉴别诊断：

需与左心衰竭引起的呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞等进行鉴别。

（六）治疗：

虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。

临床常用药物包括糖皮质激素、白三烯调节剂（孟鲁斯特）、茶碱类（氨茶碱）、β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱药（噻托溴铵）等。

四、参考书

1．葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013

2. 谭锦泉，邓涛.临床免疫学.第4版.北京：科学出版社，2004

五、思考题

1.参与支气管哮喘发病的免疫机制有哪些？

2.试列举可能应用于支气管哮喘治疗的免疫方法。

过敏性紫癜

一、教学目标

1.掌握：过敏性紫癜的免疫学发病机制。

2.熟悉：过敏性紫癜的临床表现和诊断依据。

3.了解：过敏性紫癜的治疗原则和方法。

二、典型案例

（一）张某，男，15岁，以“剧烈腹痛，恶心，呕吐，血便1天”为主诉入院。1天前赴宴后突感剧烈腹痛，伴恶心呕吐，随后出现粘液血便，量不多，无下坠感及里急后重，无血尿，无发热；腹痛位于脐周，呈持续性疼痛阵发性加剧，当地医院按“急性胃肠炎”给予“抗感染”治疗效差来诊。入院查体：T、P、R、BP正常，浅表淋巴结未触及肿大，心肺肝脾检查正常，腹平软，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃，每分钟6~8次，无气过水音，双下肢可膝关节以下见散在性紫癜，高出皮肤，压之不褪色，血象：正常。大便检查：潜血+++，红细胞满视野，未见脓细胞。腹部平片：未见气液平。

（二）吕某某，男，9岁，以“出现皮肤紫癜1周，腹痛3小时”为主诉来诊，1周前“感冒”后出现双下肢皮肤紫癜，无瘙痒，无面黄乏力，当地考虑“皮肤过敏”给予“维生素C”“氯苯那敏”口服，后皮疹渐退，3小时前食用河虾后出现腹痛，阵发性绞痛，并排出黑便，同时伴有膝关节疼痛，不能走路，急来我科，门诊以“紫癜待查  过敏性紫癜？”收住。生长发育史同正常儿，免疫接种随当地。入院查体：神志清，精神差，皮肤黏膜散在紫癜，以双下肢为重，对称分布，压之不褪色，突出平面，分批出现，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，膝关节无肿胀，浮髌试验阴性。入院后急查血常规：WBC：6.93×10⁹/L，RBC:4.10×10⁹/L,HGB：136g/L,PLT:130×10⁹/L，凝血项提示：PT：15.3秒，APTT：39秒,Fg:251g/L，束臂试验阳性。

（三）张某，男，50岁，以“发现双下肢皮肤出血点3天” 为主诉来诊。

患者3天前无意中发现双下肢皮肤出血点，轻度瘙痒，伴有轻度腹痛、恶心、关节疼痛，乏力、头痛，无面黄乏力，无发热，无黑便，无肉眼血尿。2周前曾有一次上呼吸道感染。否认服药史，无明显外伤史，无其他伴随疾病，育有一儿一女，家族史无特殊。查体：双下肢皮肤有散在出血点，鲜红色，大小不等，多数针尖样大小，略高出皮肤，压之不褪色，躯干可见少数类似皮疹，面部及双上肢无出血点，心肺查体无异常，腹软，未触及包块，无明显压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3~5次/分，肾区叩痛阴性，关节肿胀，浮髌试验阳性，活动轻度受限，神经系统查体无明显阳性体征。实验室检查：血红蛋白11,2g/L，红细胞3.55×10¹²/L，中性粒细胞78%，嗜酸性3%，淋巴细胞23%，血小板189×10⁹/L，大便常规中未见红白细胞，便潜血阴性，尿常规检查正常。PT14秒，APTT 43秒，纤维蛋白原2.2g/L。

问题一：该患者的诊断是什么？病例特点有哪些？

问题二：还需要做哪些检查与其他紫癜性疾病鉴别？

三、教学内容

（一）免疫发病机制

1.过敏性紫癜是一种常见的血管超敏反应性疾病，属于典型的Ⅲ型超敏反应。

2.过敏原：致敏因素较多，常见的有感染因素（细菌、病毒、寄生虫）、食物和药物等。

3.Ⅲ型超敏反应又称为免疫复合物型或血管炎型超敏反应。由可溶性抗原与相应抗体结合，形成中等大小可溶性免疫复合物，沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后，通过激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等效应细胞的参与下，引起以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤（如图所示）。

4.Ⅲ型超敏反应的主要特点是：①抗原主要是可溶性抗原；②抗体主要为IgG、IgM、IgA类；③由中等大小免疫复合物沉积于毛细血管基底膜而激活补体；④效应细胞主要是中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞和肥大细胞；⑤组织损伤表现为血管炎和血管周围炎症反应；⑥有一定的个体差异存在。

5.发生机制

（1）可溶性免疫复合物的形成与沉积  血液循环中可溶性抗原与相应抗体结合形成抗原抗体复合物（immune complex,IC）。正常状态下，IC的形成有利于机体对抗原性异物的清除。但在某些情况下，IC不能被有效清除，沉积于毛细血管基底膜，引起Ⅲ型超敏反应。

（2）免疫复合物沉积的条件  ①IC的大小：通常抗原与抗体比例适宜时，形成大分子IC可被体内单核-巨噬细胞及时吞噬清除；在抗原量大大超过抗体量时，形成小分子IC可通过免疫黏附作用被清除，因此二者均无致病作用。只有在抗原的量稍多于抗体量时，形成中等大小可溶性IC并长期存在于循环中。②血管通透性增高：IC在血管通透性增高时，能穿过血管内皮细胞间隙沉积于血管基底膜。IC通过以下方式使血管通透性增高：补体激活产生多种具有过敏毒素样作用的裂解片段（如C3a、C4a、C5a），能使肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板活化，释放组胺、5-羟色胺等血管活性物质；IC可直接与血小板表面IgG Fc受体结合，使之活化并释放组胺等炎性介质。高浓度血管活性胺类物质可使血管内皮细胞间隙增大，从而不仅增加血管通透性，且有助于IC沉积和嵌入血管内皮细胞间隙。③血管内高压及形成涡流：循环IC容易沉积于血压较高的毛细血管迂回处。肾小球基底膜和关节滑膜等处的毛细血管迂回曲折，血流缓慢且易形成涡流，同时该处毛细血管内血压较高，约为其它部位的4倍，因此可促进中等大小可溶性IC沉积并嵌入内皮细胞间隙之中。④机体清除IC能力降低：正常情况下，IC主要由补体和吞噬细胞清除。如果免疫复合物的量过大、在体内持续存在；或出现补体缺陷、吞噬细胞功能缺陷使机体清除IC能力降低，都能影响IC的清除，促进IC的沉积。

（3）免疫复合物沉积引起组织损伤  ①补体的作用：沉积的IC可通过经典途径激活补体，产生补体裂解片段C3a和C5a。C3a和C5a与肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜上C3a和C5a受体结合，使其释放组胺、血小板活化因子（PAF）等生物活性介质，使局部毛细血管扩张、通透性增高，导致局部组织充血、水肿。②中性粒细胞的作用：C3a和C5a又可发挥趋化作用，吸引中性粒细胞到复合物沉积部位聚集。聚集的中性粒细胞在吞噬沉积的IC过程中，释放溶酶体酶，包括蛋白水解酶、胶原酶和弹性纤维酶，损伤血管和局部组织。③血小板和嗜碱性粒细胞的作用：肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化释放的PAF,可使血小板凝集、激活促进血栓的形成，引起局部缺血、出血及坏死。血小板活化还可释放血管活性胺类，进一步加剧局部的充血、水肿。

（二）临床表现

多数患者发病前1~3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型表现。临床常见的为单纯性过敏性紫癜，约占80%以上，主要表现为皮肤紫癜，多局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反复发生、大小不等，对称分布，压之不褪色，突出平面，也可融合成片状形成瘀斑，分批出现。紫癜初呈深红色，数日后渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，可同时伴发轻度瘙痒，水肿，荨麻疹、轻度腹痛、恶心、关节疼痛，乏力、头痛等症状。

（三）辅助检查

毛细血管脆性实验、血常规、尿常规、血小板计数等。

（四）诊断与鉴别诊断

主要诊断依据：①前驱症状；②典型紫癜；③血象正常。

鉴别诊断：需要与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、急性胃肠炎、急腹症等鉴别。

（五）内科治疗  消除致病因素、对症治疗、激素和免疫抑制治疗。

1. 抗组胺药物氯苯那敏(扑尔敏)、赛庚啶、西替利嗪、氯雷他定、特非那丁等抗组胺制剂，也可并用芦丁、维生素C、钙剂等。

2. 皮质类固醇激素泼尼松

3. 免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤

4. 其他疗法抗生素治疗

（六）预后与预防  一般预后良好，病程两周左右。

四、参考书

1．葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013

2. 曹雪涛.医学免疫学.第6版.北京：人民卫生出版社，2013．

3. 黄晓军，黄河.血液病学. 第2版.北京：人民卫生出版社，2014

五、思考题

1.为什么紫癜常出现于四肢？

2.过敏性紫癜的发生机制是什么？

3.案例2中的过敏原可能是什么？

4.病例分析：

张某，43岁，农民，以“月经量增多3月，发现皮肤淤点瘀斑5天”为主诉来诊。3月前患者无诱因出现月经量增多，为正常量的2倍，且经期延长，在当地妇产科查盆腔B超及行妇科检查均未见明显异常。诊断为“月经不调”给予药物治疗（具体不详）月经量未见明显减轻。5天前患者无意间发现皮肤黏膜散在淤点瘀斑，未重视，但淤点瘀斑渐增多，随来诊，门诊查血常规：血红蛋白122g/L，红细胞3.55×10¹²/L，白细胞5.6×10⁹/L，其中中性粒细胞65%，嗜酸性1%，淋巴细胞34%，血小板13×10⁹/L。既往史：否认肝炎、结核病史，既往月经规律，生育有1子，无产后大出血病史，无特殊服药病史，无毒物、放射线接触病史，家族史无特殊。查体：T 36.5℃,P 88次/分， R 20次/分，BP 120/85mmHg，神志清，全身皮肤散在淤点瘀斑，以双下肢为重，鲜红色或暗红色同存，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率88次/分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，关节无肿胀及畸形，神经系统无异常。

该患者应该诊断为什么？确诊需要做哪些检查？

变应性接触性皮炎

一、教学目标

1.掌握：变应性接触性皮炎的免疫学发病机制和治疗原则。

2.熟悉：变应性接触性皮炎的临床表现和诊断依据。

3.了解：变应性接触性皮炎的治疗方法。

二、典型案例

 （一）邓某,男,46岁,建筑工人,已婚。双手暗红色丘疹或斑块伴瘙痒4年余。4年前双手红斑、水疱伴瘙痒，间断发作，时轻时重，重时有糜烂、渗出。皮肤逐渐增厚粗糙、色素沉着，曾在多处诊治（用药不详），治疗期间症状改善，停药加重，反复发作。发病以来，饮食睡眠大小便体重无明显变化。既往体健。间断从事建筑工作20余年。父母均体健，家族中无遗传病史。皮肤科检查：1.双手掌及双手指背可见多处皮肤片状增厚粗糙，呈暗红色，边界欠清楚;部分皮损上附少量鳞屑，少部分有抓痕、糜烂。2.斑贴实验阳性：重铬酸钾+++。

（二）李某，女，23岁，超市职工，已婚。面部红斑、丘疹1年余，加重3天。1年前无明显诱因面部逐渐出现红斑、丘疹，皮温升高，伴有瘙痒，曾在多处诊治（用药不详），治疗期间症状有改善，停药加重，反复发作。3天前，换用新护肤品后红斑、丘疹较前增多严重。发病以来，饮食睡眠大小便体重无明显变化。既往体健。家族中无遗传病史。皮肤科检查：1. 额面部、双面颊及下颌可见多数米粒大小红色丘疹、散在甲盖大小水肿性红斑，无糜烂、渗出。双侧上睑红肿，触之皮温增高，斑贴实验：阴性。

  （三）柴某，男，45岁，建筑工人，已婚。双侧前臂泛发斑丘疹1年余。1年前双侧前臂出现米粒大小的斑丘疹，呈红色。伴瘙痒，间断发作，时轻时重。曾多处诊治（用药不详），治疗期间症状改善，停药加重，反复发作。发病以来，饮食睡眠大小便体重无明显变化。既往体健。间断从事建筑工作30余年。家族中无遗传病史。皮肤科检查：1. 双侧前臂可见泛发的米粒大小的斑丘疹，呈红色，部分皮损有糜烂。2.斑贴实验阳性：重铬酸钾++。

三、教学内容

（一）免疫发病机制

1.变应性接触性皮炎是一种常见的皮肤组织的超敏反应性疾病，属于典型的Ⅳ型超敏反应。

2.过敏原：致敏因素较多，通常是小分子半抗原物质（见表）。

表1常见过敏原及来源

3.Ⅳ型超敏反应又称为迟发型超敏反应,是T细胞介导的免疫应答。一般在再次接触抗原后24~72小时方可出现炎症反应，故又称为迟发型超敏反应（delayed typehypersensitivity, DTH）。效应T细胞与特异性抗原结合后，引起以单个核细胞（淋巴细胞、单核-巨噬细胞）浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应。

4.变应性接触性皮炎发生的特点：①有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经1~2周后再次接触同样致敏物才发病；②皮损往往成广泛性、对称性分布；③易反复发作；④皮肤斑帖试验阳性。

5.发生机制：变应性接触性皮炎的发生机制是Ⅳ型超敏反应。

（1）效应T细胞的形成和作用  小分子半抗原与皮肤表皮细胞膜的载体蛋白结合成完全抗原，经抗原提呈细胞（皮肤中的朗格汉斯细胞）摄取、加工处理成抗原肽-MHC分子复合物，朗格汉斯细胞携带抗原信息迁移到表皮真皮交界处，将信息提呈给具有特异性抗原受体的T细胞识别，称致敏T细胞。致敏的T细胞迁移到局部淋巴结并进一步活化和分化成为效应T细胞和记忆性T细胞。效应T细胞主要为CD4^＋Th1细胞和CD8^＋CTL。该过程大约需4天时间。

（2）效应分子和细胞的作用  当机体再次接触抗原后刺激特异性记忆T细胞活化，产生细胞因子，进一步使皮肤角化细胞释放炎性细胞因子和趋化因子，诱导单核细胞移行并成熟为巨噬细胞，介导组织炎症损伤，皮肤局部出现红肿、皮疹和水疱，严重者可发生皮肤剥脱。效应CD4^＋Th1细胞释放多种细胞因子，如IFN-γ、TNF-β、IL-2、MCP-1等，引起以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的免疫损伤。MCP-1等趋化因子吸引单核-巨噬细胞聚集到达抗原存在部位，在IFN-γ作用下，单核-巨噬细胞活化，通过释放溶酶体酶的炎性介质引起组织损伤。TNF-β和巨噬细胞产生TNF-α可直接对靶细胞及周围组织细胞产生细胞毒作用，引起组织损伤，同时可促进局部血管内皮细胞黏附分子表达增加，有利于血液中的单核细胞和白细胞进入抗原所在部位，从而扩大炎症反应。效应CD8^＋CTL细胞通过释放穿孔素和颗粒酶等，使靶细胞溶解或凋亡；或可通过其表面的FasL与靶细胞表面Fas结合，导致靶细胞凋亡。

（二）临床表现

根据病程可分为急性、亚急性和慢性。急性接触性皮炎起病较急，皮损多局限于接触部位，少数高度过敏者可蔓延或累及周边部位。典型皮损为境界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关，其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱。大疱疱壁紧张，内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶可发生组织坏死。患者常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到远离部位并产生类似皮损。

（三）辅助检查

班帖实验是诊断变应性接触性皮炎最简单可靠的方法。

（四）诊断与鉴别诊断

主要诊断依据：①接触史；②典型皮损。

鉴别诊断：需要与原发刺激性接触性皮炎相鉴别。

（五）预防和治疗  寻找原因，脱离接触物，对症处理，病情严重者可用激素治疗。

四、思考题

1.变应性接触性皮炎的过敏原有哪些？

2.变应性接触性皮炎的发生机制是什么？

参考文献

1．张学军.皮肤性病学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013

2. 曹雪涛.医学免疫学.第6版.北京：人民卫生出版社，2013．