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第三节 同种异体移植排斥反应的防治原则
在移植术后移植物能否长期存活，取决于供受者组织配型的匹配程度、成熟的外科手术技术确保血液循环重建的质量、移植排斥反应的控制。防治移植排斥反应的基本原则是严格选择供者、抑制受者免疫应答、诱导移植耐受和加强移植术后的免疫检测。
一、供体的选择
同种异体移植排斥反应主要是因供者与受者间组织相容性抗原存在差异所致。供者与受者间组织相容性差别越小，排斥反应就越弱，移植物和受者的生存时间就越长。对人而言，同卵双生同胞是最理想的供体，其次是 HLA 相同的同胞。为提高移植物存活率和存活时间，术前须进行一系列检测，以尽可能选择较理想的供体。
1．ABO 血型和 HLA 抗体检测 为避免发生超急性排斥反应，必须保证受者血清中不含针对供者同种异型抗原的抗体。通常选择与受者 ABO 血型、Rh血型相同的供者，取其淋巴细胞与受者血清进行交叉细胞毒试验，检测受者体内是否存在针对供者 HLA 的抗体。细胞毒试验阳性表明供者不是合适人选。
2．HLA 分型鉴定 HLA 抗原是引发同种异体移植排斥反应的主要同种异型抗原，其型别匹配程度是决定供者与受者间组织相容性的关键因素，移植前应对供者和受者进行 HLA 分型鉴定，以便从中选出 HLA 型别最为接近的供者器官进行移植。过去主要采用血清学组织分型法和混合淋巴细胞反应实验进行HLA 分型鉴定，现在多采用基因分型技术如聚合酶链式反应（PCR），对供者和受者DNA进行分型鉴定。不同HLA基因座位产物对移植排斥各异，临床在HLA-A、B、C、DR、DQ、DP 六对位点中，配型主要选择 HLA-DR、HLA-A、HLA-B。因为HLA-DR 编码的分子在 T 细胞应答中有重要作用，对移植物存活影响较大，其相配程度最为重要。HLA-DR 和 HLA-DQ 有很强的连锁不平衡，若 HLA-DR匹配则HLA-DQ 多能匹配。一般不作 HLA-DP 定型，因其作用尚不清楚。HLA-C与移植排斥反应无明显关系。
3．交叉配型 是指将受者与供者淋巴细胞进行混合淋巴细胞培养（mixed lymphocyte culture, MLC)，细胞增殖反应的水平与供受者间组织相容性程度呈负相关。选择增殖反应弱的为供者。
4．mHA分型 某些情况下，mHA不符对GVHD的发生起重要作用。mHA为男性个体组织细胞表面表达与性别相关的抗原，女性无此抗原，因此，尽管HLA抗原匹配，女性受者仍可能排斥男性供者的移植物。因此，宜尽可能选择同性别的供者。为防止GVHD的发生，选择与受者mHA相配的为供者。
二、移植物和受者的预处理
1．移植物预处理 实质脏器移植时，为减轻移植物中“过客白细胞”通过直接识别方式引发的早期急性排斥反应，移植前应对移植物进行处理，尽可能将其全部清除。在骨髓移植中，移植术前应尽可能清除骨髓移植物中的成熟 T 细胞，以防止GVHR 发生。
2．受者预处理 移植前对受者进行血浆置换或血液净化，除去体内预存的特异性抗体，以预防超急性排斥反应。在骨髓移植中，对受者用大剂量放射线照射或化学药物，以破坏自身造血功能，以防止 HVGR 发生。其他如受者脾切除、免疫抑制疗法等均可取得一定的疗效。
三、免疫抑制治疗
同种异基因移植术后，应用免疫抑制剂预防或治疗移植排斥反应是临床常规使用的方法，目前临床上常用的包括以下三类：
1．化学类免疫抑制药 此类药物主要包括糖皮质激素（如强的松）、抗代谢药（如硫唑嘌呤）、烷化剂（如环磷酰胺）、大环内酯类药物（如环孢素A、FK506、雷帕霉素）、麦考酚酸莫酯（MMF）、FTY-720 等。其中环孢素 A（cyclosporinA,CsA）是应用最广，其可抑制Th细胞产生 IL-2等细胞因子，并能抑制活化T细胞表达IL-2受体。FTY-720是近年新合成的一类免疫抑制药物，毒副作用较小，免疫抑制效果强，与多种免疫抑制药物具有协同作用，其作用机制可能是抑制效应T细胞进入外周血，以及诱导Treg细胞分化并抑制Th1细胞的功能。
2．生物制剂 临床应用的生物制剂主要是免疫细胞膜抗原特异性抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗CD3单抗、抗CD4单抗、抗CD8单抗、抗IL-2Rα链（CD25）单抗等。这些抗体与相应膜抗原结合，通过补体依赖的细胞毒作用清除体内的T细胞或胸腺细胞。此外，CTLA4-Ig、抗CD2单抗、抗CD40L单抗等阻断T细胞共刺激分子信号，诱导T 细胞无能以减少急性排斥反应。
3．中草药类免疫抑制剂 某些中草药（如雷公藤、冬虫夏草等）具有明显免疫抑制或免疫调节作用，已试用于防治器官移植排斥反应。
值得注意的是，长期使用免疫抑制剂可使患者抗感染免疫能力下降，肿瘤发生率升高，所以应十分注意用药原则和用药后对患者免疫功能的监测。
四、移植后的免疫检测
除单卵双生间移植外，同种移植术后均可能发生急性排斥反应。如能做到早诊断并采取有效的防治措施，将有助于延长移植物存活时间。除临床症状、组织活检及生化检测外，常采用的免疫学检测指标还包括：①淋巴细胞亚群百分比和功能测定；②免疫分子水平测定，如血清中细胞因子、CRP、抗体、补体、可溶性 HLA分子水平或细胞表面黏附分子、细胞因子受体表达水平等；③尿微量蛋白检测。虽然上述指标均有一定参考价值，但都存在特异性不强、灵敏度不高等问题。如何建立一套能指导临床器官移植的免疫学监测方法，有待进一步深入研究。
