腹部（the abdomen）

一、腹前外侧壁

1．皮肤  除脐及腹股沟部位外，均较薄而富有弹性，因此可适应腹部的增大和缩小，但腹白线处，皮肤与腹白线紧密粘连。

2．浅筋膜  含大量脂肪组织，其厚薄程度个体差异很大，在下腹部可分两层，浅层为脂肪层，与身体其他部分的脂肪层相连续；深层为膜性层，向下延伸，越过腹股沟韧带附着于腹股沟韧带下方一横指的阔筋膜上。

腹壁的深筋膜与一般的深筋膜不同，薄而不完整，这与腹部的大幅度伸缩性相统一，否则腹部的扩大将受到限制，故一般不将腹壁的深筋膜作为一个层次去解剖。

3．腹外斜肌。

4．腹内斜肌。

5．腹横肌。

在腹前壁中央部分由该三层扁肌的腱膜形成腹直肌鞘，包裹腹直肌。

6．腹横筋膜  附着于腹横肌的内面，是腹内筋膜的一部分。

7．腹膜外组织  为位于腹横筋膜和腹膜壁层之间的蜂窝组织。输精管、腹壁下动脉等均位于此层内，睾丸也在这层中下降到阴囊内。

8．腹膜壁层。

(二)腹前外侧壁扁肌的安排和结构特点

将腹壁的一侧以半月线为纵线，以通过髂前上棘的水平线为横线，分为四区。在这四区中腹前外侧壁的第一、二、六、七、八层结构无多大差别，只是第三层(腹外斜肌)、第四层(腹内斜肌)、第五层(腹横肌)形态结构特征差别很大，与腹部外科手术切口有密切关系，须加注意。

外上区：即半月线外侧，髂前上棘水平线以上的区域，此处为三层扁肌的肌性部分。肌纤维走向呈典型：腹外斜肌向下向内，腹内斜肌向上向内，腹横肌水平向内。下位六对胸神经前支，走行于腹内斜肌和腹横肌之间。

内上区：即腹直肌鞘上部，位于腹白线和半月线之间，髂前上棘水平线以上的区域。鞘有前壁和后壁。前壁有腹外斜肌和部分腹内斜肌腱膜组成，腹直肌的腱划与前鞘粘合难分，后壁一般认为腹横肌腱膜和部分腹内斜肌腱膜组成。其实，后壁的外侧份仍为腹横肌的肌性部分，而腹内斜肌腱膜在后壁的上部甚为薄弱，以致缺乏。

内下区：即腹直肌鞘下部，位于腹白线和半月线之间，髂前上棘水平线以下的区域。鞘的的前壁由三层扁肌的腱膜组成，而腹直肌后面缺乏腱膜的后鞘，腹横筋膜直接衬贴在腹直肌的后面。

外下区：即腹股沟区，上界为通过髂前上棘水平线，内侧界为半月线，下外界为腹股沟。腹外斜肌在此区呈腱性，纤维方向向下内，在耻骨结节的外上方形成皮下环。腹内斜肌和腹横肌呈肌性，其纤维方向往下逐渐一致，即成弓形走向下内，两层间缺乏蜂窝组织，使其肌纤维很难分开成为两层。此区的神经为第一腰神经的两个分支(髂腹下神经和髂腹股沟神经)，走行于斜外斜肌腱膜和腹内斜肌之间

(三)腹股沟管和腹股沟疝

腹股沟管为位于腹股沟韧带内侧半的直上方，由外上向内下斜行的肌肉筋膜裂隙，男性管内包含精索。女性因骨盆较阔，耻骨联合较高，故腹股沟管略长，但较狭窄，管内包含子宫圆韧带。

腹股沟管有前、后、上、下四个壁和外、内两口。前壁为腹外斜肌腱膜，其外侧1/3部分有起自腹股沟韧带的腹内斜肌的肌纤维加强。后壁为腹横筋膜，其内侧部分有发育程度不同的联合腱加强。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘纤维。下壁为腹股沟韧带构成的凹槽。外口(浅环或皮下环)为腹外斜肌腱膜形成一个三角形薄弱裂孔，位于耻骨结节的外上方。内口(深环或腹环)为腹横筋膜向外突出的圆孔，位于腹壁下动脉的外侧，腹股沟韧带中点上方一横指处。

睾丸下降与腹股沟疝的关系：胚胎早期睾丸位于脊柱两侧，在腹后壁的腹横筋膜和腹膜之间，逐渐向下移动。在胚胎三个月时睾丸移到髂窝内，七个月时接近腹股沟管腹环处。腹膜向前推移形成腹膜鞘状突。于出生前一个月左右，睾丸在腹环处连带腹膜鞘状突进入腹股沟管，一般于出生前降入阴囊内。如于出生后睾丸仍停留于腹后壁或腹股沟处，则称为“隐睾”。正常情况下，睾丸降入阴囊后，鞘状突除包绕睾丸部分形成睾丸固有鞘膜外，其他部分完全闭锁成鞘韧带。如果腹膜鞘突未闭，仍为长袋状与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降的速度慢于左侧，鞘状突闭合的时间也较晚，故右侧斜疝多于左侧。

腹股沟疝：腹股沟区从腹膜腔向外看，可由腹壁下动脉将其分为两个区域。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟中点至脐的连线。腹环位于动脉外方，即相当于腹前壁内面的腹股沟外侧窝处。凡腹膜腔内的肠管或大网膜等由腹环处突出经腹股沟管，出皮下环而入阴囊者，称为腹股沟斜疝。

位于腹壁下动脉内侧的三角区称为腹股沟三角(Hesselbach’s三角)，相当于腹前壁内面的腹股沟内侧窝处，其底界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外缘，外界为腹壁下动脉，在此处腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间有一大小不等的间隙，腹股沟管后壁只有一层腹横筋膜，故为腹壁的潜在性薄弱区，如肠管、大网膜等由此处突出即称腹股沟直疝。在腹股沟疝中，斜疝是由腹环突出，故包在精索的三层被膜之内，而直疝则是从腹股沟后壁顶出，未经过腹环，故疝囊在精索被膜之外，且无明显的疝囊颈。

(四)股环和股疝
股环为股管的上口，其境界前方为腹股沟韧带，后方为耻骨梳韧带，外侧为纤维隔与股静脉分开，内侧为陷窝韧带(腔隙韧带)。一般常有淋巴结堵塞于股环处。肠管或大网膜等经股环、股管，下达卵圆窝处称为股疝。它是从腹股沟韧带内侧端的后下方突出的。可用这个特点与腹股沟疝鉴别。因此修补股疝，若用联合腱，必须缝于耻骨梳韧带上，若缝于腹股沟韧带上是徒劳的。

(五)阴囊及精索被膜
阴囊及精索被膜是腹前壁各层的延续，其层次关系如下：

睾丸固有鞘膜：分壁层和脏层，其间为鞘膜腔

二、腹膜腔结肠上区(supracolonic ragionofperitoneal cavity)

(一)肝的分叶和分段

肝依其外形可分左，右，方、尾四叶。但如以Glisson系统，即门静脉、肝动脉，肝管在肝内向分支与左、中，右三条肝静脉的行径和其相对位置则可将肝分左、右半肝，五个叶和四个段。
左，右半肝是门静脉左、右支分别流注的部分，位于肝中裂的左，右两侧。肝中裂为经下腔静脉左缘至胆囊窝中部连线的平面，肝中静脉主干行于此裂中。

右半肝被右叶间裂分为前、后两叶。右叶间裂为经下腔静脉右缘至肝前面的右下角。肝右争脉主干行于此裂中。

左半肝被左叶间裂分为左外叶和左内叶。左叶间裂在肝表面的标志：膈面为镰状韧带附着缘：脏面为肝圆韧带裂，门静脉左支矢状段和静脉韧带裂。左外叶又为左段间裂分为上、下两段，肝左静脉主干近侧段行于裂中。右后叶为右段间裂分为后上段和后下段，门静脉作为分界标志，相当于肝门的横切水平面。

近年来随着影像诊断的发展，更应注意肝在人体内的活体位置，如腹主动脉的前方为左外叶，下腔静脉前方为左内叶。右前叶静脉方向是向右上，右后叶静脉方向是向后，故右前叶位于右后叶的前方。与以前离体肝脏研究结果：右前叶位于前内，右后叶位于后外有所不同。 

(二)胃的血液供应、淋巴回流和神经支配

1．胃的动脉供应主要来自腹腔动脉

沿胃小弯和胃大弯各有一条动脉弓。沿胃小弯的动脉弓由胃左动脉和冒右动脉组成。沿胃大弯的动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉组成，此弓的行程特点是不紧依胃大弯而相距1厘米左右，从弓交替地向上发出胃支和向下发出网膜支，这些分支越近大弯的中点，相隔距离越大而分支的管径越细。在胃的底部还有几条胃短动脉，为脾动脉的分支，经胃脾韧带供应胃底部。从这些动脉弓发出许多小支供应胃壁，在胃壁内彼此间有广泛的吻合，故部分动脉结扎后，胃不致缺血或坏死。

胃的静脉基本上与同名动脉伴行，离开胃大、小弯后即分别汇入门静脉。特别注意的是位于小弯的二条静脉。一支为伴行于胃左动脉的胃左静脉，它直接汇入门静脉或经脾静脉入门静脉，它通过食管静脉丛与汇入上腔静脉的奇静脉吻合，构成门腔静脉吻合。另一支为胃右静脉。它有一个属支叫幽门前静脉，临床上依此小静脉作为胃幽门部和十二指肠第一段分界的标志，但在尸体上总是看不清楚。

2．胃的神经支配 

胃同时受交感和副交感两种植物性神经纤维的支配。交感神经来自第六、七、八、九胸交感神经节前纤维，经腹腔神经节换元，节后纤维随腹腔动脉的分支行走，支配胃。副交感神经来自左、右迷走神经。在食管壁上形成食管丛后，至胃又重新组合成前干和后干。穿膈肌的食管裂孔后，前干分为肝支和胃前支，肝支经小网膜右行参与肝丛，胃前支伴胃左动脉，发小支分布到胃前壁。后干分腹腔支和胃后支，腹腔支随胃左动脉起始段伴行至腹腔动脉根部参与腹腔从。胃后支沿胃小弯，伴胃左动脉的远侧段分支至胃后壁。

临床上治疗十二指肠溃疡病时采用选择性迷走神经切断术，即保留肝支和腹腔支而切断胃前支和胃后支，此手术可减少胃酸分泌，以期达到溃疡治愈，但手术可导致胃潴留。故有人主张保留肝支和腹腔支外，还保留胃前支和胃后支主干而不切断幽门部的“鸦爪”形小支，只切断胃角切迹以上胃小弯的胃前，后壁全部小支。这样溃疡治愈且不会发生胃潴留。

3．胃的淋巴回流 

胃的淋巴结沿胃的血管分布，可分成四组：①胃上淋巴结：沿胃网膜左动脉排列，收集由胃底至胃小弯上2/3部分的淋巴回流，面积最大；②胃下淋巴结：沿胃网膜右动脉排列，收集胃大弯右侧的2/3部分的淋巴回流；③脾淋巴结：胃大弯左侧的1/3部分的上部，淋巴管沿胃短动脉汇入脾淋巴结，下部的淋巴管沿胃网膜左动脉先汇入胃网膜左淋巴结，而后汇入脾淋巴结；④幽门上淋巴结：沿胃右动脉排列，收集胃小弯下l/3部分的淋巴回流。上述四组淋巴结的输出管，最终汇入腹腔淋巴结(围绕腹腔动脉的周围)。

(三)胆囊及胆道

        

左、右肝管，在肝门处，汇合成肝总管，下行入肝十二指肠韧带，与胆囊管汇合成胆总管。在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝动脉之右、门静脉之前方。在活体上，胆总管的直径大于1厘米，则视为病理状态。胆总管继续下行经十二指肠球部后方。达胰头和十二指肠降部之间的沟内(也可包在胰腺内)，与胰管合并称为旰胰壶腹(乏特氏壶腹，Vater’s  ampulla)。壶腹周围及其附近有括约肌向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔内。此处的括约肌由三部分组成：①胆总管括约肌，位于胆总管末端；②胰管括约肌，位于胰管末端；③壶腹括约肌，亦称Oddi氏括约肌，控制壶腹部。

       胆囊位于肝下面的胆囊窝内，一般为腹膜间位，位置较浅，胆囊偶可埋藏于肝实质内或以系膜连于肝的下面，系膜较长时，胆囊位置即可变动。胆囊的体表投影一般相当于腹直肌外侧缘与右肋弓(第九肋软骨尖)交角处，平时不易摸到，当胆囊肿大时，可在此触摸到一梨形囊状物。胆囊炎时，可在此处有压痛。

胆囊的血液供应：胆囊动脉一般起于肝右动脉，本干分两支，分布于胆囊的前、后面。胆囊动脉起点变异很多，但胆囊动脉绝大多数(96％)可在肝胆三角(Calot氏三角)内找到。肝胆三角的境界由胆囊管、右肝管、肝总管、肝右叶下面围成。胆囊摘除术时，不要将肝右动脉误为胆囊动脉结扎造成事故。据国人解剖资料，胆囊管的长度和部位变异达25％，有些变异类型，如胆囊管位置很低或转向肝总管的左侧而后与其合并形成胆总管，有可能把右肝管或胆总管误作胆囊管结扎造成事故。

 

三、腹膜腔结肠下区（infracolonic region of peritoneal cavity）

(一)大、小肠动脉的供应

十二指肠的动脉主要来自胰十二指肠上，下动脉。胰十二指肠上动脉为胃十二指肠动脉  的终末支之一，分为前、后两支，分别沿十二指肠和胰头之间的前、后方下行。胰十二指肠下动脉起自肠系膜上动脉，也分前、后两支，但向左上行，在十二指肠降部内侧与胰十二指肠上动脉的前、后支吻合成前弓和后弓。由弓上发出小支供应十二指肠和胰头。空、回肠和大肠(到直肠上l/3)由肠系膜上、下动脉供应。肠系膜上、下动脉分支的形态特点是在抵达肠管以前，相邻分支之间吻合成弓形动脉，如肠系膜上动脉向左发出十二至十八条小肠动脉均彼此吻合成弓。上l/4段的小肠只有一级弓，中2/4段的小肠有二级弓至三级弓，而末1/4段的小肠可有四级弓。每段均由最后一级弓发出直血管，分布到肠管，如此多的吻合弓以保证小肠的血液供应。

大肠的动脉：发自肠系膜上动脉的回结肠动脉、结肠右动脉、结肠中动脉和肠系膜下动脉的结肠左动脉，均分成两个分支，沿结肠的系膜缘行走，与邻近的结肠动脉吻合成弓，称边缘动脉。乙状结肠动脉均起自肠系膜下动脉的左缘，有二至四支，可成二至三排弓，然而最末一支的乙状结肠动脉和肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉无吻合，以致此处肠壁血供较差。

结肠动脉的变异较多，如结肠右动脉直接起自肠系膜上动脉的只占半数，其余的起自回结肠动脉或结肠中动脉。结肠中动脉多偏右侧进入横结肠系膜内，因此常可有一副结肠中动脉偏左侧进入横结肠系膜内。

(二)阑尾

连于盲肠后内壁的盲管，一般多位于右髂窝内，有系膜，属腹膜内位。阑尾的根部位置比较固定，其体表投影是右髂前上棘和脐的连线的外、中l/3交界处。阑尾尖端的位置个体变异很大，常见的是盲肠后位和盆位，此外有盲肠下位、回肠前位等。盲肠后位时，阑尾炎可引起腰大肌刺激征，若右大腿过度后伸可引起疼痛。盆位时可引起闭孔内肌刺激征，若将大腿屈曲内旋可引起疼痛。盆位阑尾炎可刺激膀胱和直肠，引起临床表现，需予以鉴别。盲肠下位阑尾炎穿孔时易形成膈下脓疡。回肠前位时，由于位置表浅，右下腹压痛更为明显。

四、腹后壁 (posterior thoracic wall)

腹后壁的解剖其实指腹后壁以及紧贴腹后壁的结构，包括腹膜后间隙中主要器官的解剖。腹膜后间隙介于腹后壁的腹膜壁层和腹内筋膜之间。上起自隔肌，下至骶骨岬，两侧向外延续于腹前外侧壁的腹膜外脂肪层。间隙内除有大量的腹膜外脂肪外，主要有肾上腺、肾、输尿管、大血管、神经和淋巴结等。

(一)肾和肾上腺的毗邻

1．右肾前面的毗邻  右肾的内侧与十二指肠紧贴。外侧份的上部与肝右叶相邻，肝与肾之间有腹膜相隔，外侧份的下部与结肠肝曲相贴，上端有右肾上腺，下端与空肠接触。

2．左肾前面的毗邻  左肾的中份有胰横过；上份与胃、脾相接触，它们之间有腹膜相隔，下份的内侧与空肠相邻，外侧与脾曲相贴：上极有左肾上腺。

3．肾后面的联属  第十二肋斜行跨过左肾的中份，而右侧则跨过右肾的上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。在第十二肋以下，与腹后壁的肌肉相贴。由于肾是紧贴腹后壁的器官，故肾脏手术以沿第十二肋下方做斜切口为宜。手术时应注意第十二肋这个标志，因损伤第十二肋的上方可能影响胸膜腔。

4．肾的位置与椎体的关系  肾位于脊柱两侧，男子左肾上端约相当于第十一胸椎水平，下端和第三腰椎上半相平，右肾受肝的影响，一般较左肾低半个到一个椎体。女子一般较男子低半个腰椎。

(二)腹后壁的血管及植物性神经丛

1．腹主动脉。为胸主动脉的延续，于第十二胸椎体下缘穿膈肌的主动脉裂孔进入腹部，略偏于正中线的左侧，腰椎体前方下行，至第四腰椎体下缘分左、右髂总动脉以终。
      腹主动脉的分支有壁支和脏支。壁支有一对膈下动脉和四对腰动脉，膈下动脉紧贴膈肌下面，腰动脉贴腹后壁横行。脏支有三个不成对脏支(腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉)和三对成对脏支(肾上腺中动脉、肾动脉和精索内动脉)，不成对脏支由腹主动脉的前壁发出，成对脏支由腹主动脉的侧壁发出。由于腹主动脉位于中线上，左、右成对脏支是等长的。右肾动脉行走在下腔静脉的后面，右精索内动脉则走在下腔静脉的前面。

2．下腔静脉及其属支与腹主动脉及其分支不完全伴行。下腔静脉比腹主动脉长（T8～L5），即从膈肌下腔静脉裂孔到左、右髂总静脉汇合处。它的位置是在腹主动脉的右侧，故右肾静脉比左肾静脉短，右侧脏支是直接汇入下腔静脉，而左侧的脏支则先汇集于左肾静脉。然后再注入下腔静脉。正是由于左精索内静脉的行程长而垂直地加入左肾静脉，血流不顺畅，故左侧的精索内静脉曲张的发生率比右侧为多。不成对脏支的静脉(脾静脉，肠系膜上静脉，肠系膜下静脉)先汇成门静脉入肝，后经三条肝静脉(在肝内)注入下腔静脉。注入处在肝的下腔静脉窝的上端(第二肝门)。成对的壁支(膈下静脉和腰静脉)与其同名动脉伴行注入下腔静脉。

3．腹腔部植物性神经丛和淋巴回流都是随着动脉行走的，故其分布情况是和动脉一致的。
      腹腔神经丛由迷走神经(副交感神经)和内脏大、小神经(T5，6～T12)以及交感神经的其他分支共同组成。在腹主动脉的前面，围绕腹腔动脉根部的两侧有若干坚实的大小不一的硬块，即腹腔神经节，接受内脏大神经的节前纤维。腹腔神经节下外侧特别突出，称主动脉肾节，接受内脏小神经节前纤维，它们发出的节后纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成腹腔丛和许多副丛，沿腹腔动脉、肠系膜上动脉等的分支至腹部脏器。故迷走神经纤维能沿肠系膜上动脉的分支到达结肠左曲。出来自骶2、3、4节的盆内脏神经(副交感神经)，其分支随肠系膜下动脉的分支行走，故盆内脏神经的分布可达结肠左曲以下的肠管。