第十六章  医学原虫

原虫（protozoa）是单细胞真核生物，整个虫体由一个细胞构成，具有摄食、代谢、呼吸、排泄、运动及生殖等生命活动的全部功能。原虫在自然界分布广、种类多，大多数营自生或腐生生活，只有少数营寄生生活。寄生在动物体内或体表。医学原虫包括寄生在人体的腔道、体液、组织或细胞内的致病及非致病性原虫，约有40余种，可分为叶足虫、鞭毛虫、孢子虫和纤毛虫四大类。有些原虫如疟原虫、利什曼原虫、溶组织内阿米巴，对人体可造成严重危害。

第一节 溶组织内阿米巴

溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）又称痢疾阿米巴或痢疾变形虫。人因吞食包囊而感染。主要寄生于人的肠腔内，可侵入肠壁、肝、肺、脑等组织，形成溃疡或脓肿。

（一）形态

溶组织内阿米巴的生活史分2期：滋养体和包囊，包囊只在肠腔内形成。

1. 滋养体（trophozoite）溶组织内阿米巴的滋养体一般情况下在肠腔内为共栖生物，体积较小，不含红细胞，称为小滋养体。一定条件下侵入组织致病，此时体积增大，常含有吞入的红细胞，称为大滋养体。活的大滋养体形态多变，内质较浓密，颗粒状，常见被吞噬的红细胞。常伸出舌状或指状的伪足，作定向移动。

2. 包囊（cyst）直径10μm～16μm，透明，囊壁折光性强。用碘染色后呈淡棕色，核一般为1～4个，在单核或双核包囊，可见染成棕红色的糖原泡和透明的棍棒状拟染色体。当形成具有感染性的4核包囊时，拟染色体和糖原泡消失。

（二）生活史 

溶组织内阿米巴生活史简单，其感染期为含四个核的成熟包囊。被四核包囊污染的食品和水经口进人胃和小肠，在回肠末端或结肠中性或碱性环境中，虫体脱囊而出成为小滋养体，摄食肠粘液、细菌等肠内容物为营养。小滋养体在肠腔中二分裂增殖，随着肠蠕动下移，形成圆形的前包囊，经二次有丝分裂形成四核包囊，随粪便排出。当宿主的生理机能发生改变时，或受感染，中毒等影响时，小滋养体便依靠其伪足运动和分泌物的作用而侵入肠壁，吞噬红细胞和组织细胞使组织损伤或肠功能紊乱转为大滋养体，大滋养体大量分裂增殖破坏肠组织产生溃疡，大滋养体可随溃破组织落入肠腔，与粘液、血液等混合随粪排出。小滋养体在体外很快死亡不起传播作用。在肠壁组织中的大滋养体也可随血行扩散到肝、肺、脑等组织大量增殖而引起肠外病变。

（三）致病性 

人体感染溶组织内阿米巴后是否发病，与宿主机体免疫力、虫株的毒力数量及寄生环境等有密切关系，其中多数感染者为无症状带虫者。引起的疾病有：

1. 肠阿米巴病  大滋养体在盲肠和升结肠等肠壁组织内繁殖，使组织溶解破坏，形成口小底大烧瓶状的溃疡。患者表现有腹痛、腹泻、里急后重、粪便呈果酱色带黏液，有腥臭味等，称阿米巴痢疾。

2. 肠外阿米巴病  肠壁内的大滋养体随血流播散至肝、肺、脑等脏器引起脓肿，以肝脓肿最常见。

（四）实验室诊断

1. 病原学检查  当粪便中查见有吞噬红细胞的大滋养体时，则可确诊为阿米巴痢疾，带虫者可以从其成形粪便中查到包囊。

2. 免疫诊断  免疫学检测的方法很多，可检测血液中溶组织内阿米巴的抗原或抗体，也可检测粪便、脓肿液等标本中的抗原。

（五）流行与防治

溶组织内阿米巴的分布遍及全球，在我国呈地方性、散发性分布，西藏感染率较高。在人群中，阿米巴病的传染源主要是粪便中排出包囊的带虫者，尤其是慢性或恢复期患者。人因食入或饮用被阿米巴包囊污染的食物或水而感染，蝇或蟑螂能携带包囊，对本虫传播也起一定作用。

防治需治疗病人和带虫者，特别是对饮食业人员应定期检查，注意管理粪便和保护水源，消灭苍蝇和蟑螂，注意个人卫生和饮食卫生。常用药物有甲硝咪唑（灭滴灵），替硝唑、巴龙霉素。

第二节阴道毛滴虫

阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）俗称阴道滴虫，寄生在阴道及尿道内，引起滴虫性阴道炎及尿道炎。

（一）形态 

阴道毛滴虫的新鲜标本，无色透明，典型者为梨形的鞭毛虫，大小为7μm～30μm×10μm～15μm，借其前端的鞭毛以及体侧的波动膜而运动。铁苏木素或姬氏染色的虫体，在体前1/3处可见一椭圆形的细胞核。有4根前鞭毛和1根后鞭毛。细胞质内有染色颗粒，以基染色杆和轴柱周围较多。1根轴柱贯穿虫体并从末端伸出。

（二）生活史 

阴道毛滴虫的生活史比较简单，滋养体既是感染阶段又是繁殖阶段，在外界生活力强，通过直接和间接接触而传播。女性主要寄生在阴道的后穹窿，亦可寄生于尿道、尿道旁腺等处。男性主要寄生在前列腺及尿道。

（三）致病性 

人体通过直接或间接接触感染。正常妇女阴道环境呈酸性，具有自净作用，阴道毛滴虫寄生后，使阴道由酸性趋向中性或碱性，使滴虫和细菌大量繁殖而致病，引起滴虫性阴道炎。常见症状为白带增多和外阴瘙痒，以泡沫状白带最为典型。泌尿系统如有感染，可出现、尿频、尿急、尿痛等症状。男性感染可引起前列腺炎、精囊炎、附睾炎等。

（四）实验室诊断

根据病情不同取阴道后穹隆分泌物、尿液沉渣、前列腺液标本，用生理盐水涂片观察活动的滋养体，或涂片用瑞氏或姬氏染色后镜检查滋养体。

（五）流行与防治

阴道毛滴虫呈世界性分布。滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者是本虫的传染源，主要为性接触传播，也可通过间接接触传播。

预防本病需加强卫生宣教，注意个人卫生。改进公共卫生设备，废除公共浴池，改盆浴为淋浴，改坐厕为蹲厕。医疗器械严格消毒，以切断传播途径，防止交叉感染。定期普查、积极治疗，以控制传染源。治疗时局部常用灭滴灵、滴维净等。在局部治疗时应注意使阴道保持酸性环境。可用1:5000高锰酸钾或1%乳酸冲洗。口服药常用甲硝咪唑（灭滴灵），适用于局部用药后不能根治者。

第三节  疟原虫

疟原虫（plasmodium）是疟疾的病原体，寄生于人体的红细胞和肝细胞内，共有四种疟原虫。疟疾是世界性的严重寄生虫病，分布广泛，尤其是热带、亚热带和温带地区。是我国建国初期所提出的五大寄生虫病之一。在我国最常见的是间日疟原虫，其次是恶性疟原虫，三日疟原虫少见，卵形疟原虫罕见。

（一）形态 

四种疟原虫的诊断、鉴别主要依据红细胞内虫体的形态特征，参考被寄生红细胞的变化。疟原虫在人体红细胞内期有各种不同的形态：

    1. 早期滋养体  又称环状体、小滋养体。细胞质蓝色，呈环状，中间有一个染色较浅的大空泡。细胞核红色点状，位于虫体一侧，被寄生的红细胞无明显变化。

2. 晚期滋养体（大滋养体）  环状体继续发育，细胞核增大，胞质增多，有伪足伸出，其胞质内开始出现棕黄色疟色素颗粒，为疟原虫利用血红蛋白后的代谢产物。被寄生的红细胞胀大，色变淡，开始出现红色的小点，称薛氏小点。

3. 裂殖体  晚期滋养体继续发育，核开始分裂为2个以上，此时称早期裂殖体或未成熟裂殖体。核继续分裂，胞质也随之分裂，并包围每个核，形成12个～24个裂殖子，疟色素呈块状集中，此时称为成熟裂殖体。受染的红细胞胀大，颜色变淡，可见染成淡红色的薛氏小点。

4. 配子体  红细胞内的疟原虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子发育为的雌、雄配子体。雌配子体胞质深蓝、核稍小而较致密，呈红色，位于虫体边缘；雄配子体胞质浅蓝，核较疏松，淡红色，多位于虫体中央。

（二）生活史 

疟原虫的生活史有宿主转换和世代交替的特征。在人体内进行裂体增殖及配子生殖的开始，人为中间宿主，而在蚊体内则进行有性生殖（配子生殖）和孢子生殖，蚊为终宿主。四种疟原虫的生活史基本相似，现以间日疟原虫为例叙述如下：

1. 人体内发育过程  疟原虫在人体内发育增殖经历肝细胞内的发育，以及红细胞内发育两个阶段。

（1）红细胞外期：简称红外期。当雌性按蚊刺吸人血时，其涎腺中的子孢子随涎液进入人体，约经30min侵入肝实质细胞，进行裂体增殖，形成红外期裂殖体。此期间日疟原虫约需8d，红外期裂殖体成熟后，肝细胞破裂，裂殖子逸出，进入血循环。一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬而被消灭，一部分侵入红细胞开始红细胞内期的发育。由于间日疟存在复发现象，认为其子孢子具有遗传学上不同的两个型，即速发型与迟发型。两型子孢子同时进入肝脏后，速发型子孢子即完成红外期裂殖体的发育，引起短潜伏期的临床发作，而迟发型子孢子则经过一段较长时间的休眠状态后，才开始发育并完成红外期裂殖体的发育过程，引起长潜伏期的临床发作或复发。

（2）红细胞内期：简称红内期。红外期裂殖子侵入红细胞后，首先形成环形体，亦称早期滋养体，逐渐发育成晚期滋养体，以后形成裂殖体。裂殖体成熟后，红细胞破裂释出裂殖子。一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分再侵入正常红细胞，重复进行裂体增殖。完成一代红内期裂体增殖，间日疟原虫约需48h，恶性疟原虫约36h～48h，三日疟原虫约72h，卵形疟原虫约48h。由于恶性疟原虫从晚期滋养体开始在内脏微血管内进行增殖，故外周血液一般看不到晚期滋养体和裂殖体，只见环状体。经几次红内期裂体增殖后，一部分裂殖子进入红细胞逐渐发育为雌、雄配子体，这是疟原虫有性生殖的开始。雌、雄配子体随同血液被按蚊吸入蚊胃后续继发育，进行有性生殖。如没有机会进入蚊体，即在人体内衰老变性，被吞噬细胞消灭。

2. 按蚊体内的发育过程  疟原虫随血液进入蚊胃，红内期的各无性发育阶段的疟原虫均被消化，只有雌、雄配子体能存活下来并继续发育。雌配子体发育为雌配子。雄配子体的核分裂成4块～8块，不久形成4个～8个雄配子。雌、雄配子在蚊胃内受精，形成一个圆形的合子。合子很快变为长形并能蠕动的动合子。动合子穿过蚊胃壁，停留在外层弹性纤维膜下，体形变圆并分泌囊壁，形成囊合子或称卵囊。卵囊的核反复分裂，进行孢子生殖，产生数以万计的子孢子。卵囊成熟后，子孢子可从囊壁的微孔主动钻出或当卵囊破裂后散出，进入蚊子的涎腺。子孢子是疟原虫的感染期。当媒介按蚊再度刺吸人血时，涎腺里的子孢子便随涎液进入人体，开始其在人体的发育繁殖。由于有性生殖阶段在蚊体内进行，蚊子是疟原虫的终宿主。

（三）致病性

1. 潜伏期  子孢子进入人体至疟疾发作前为潜伏期。潜伏期的长短与进入人体的子孢子数量、原虫的种、株及机体的抵抗力有密切关系。恶性疟的潜伏期为7d～27d，平均11d～12d，三日疟为28d～37d，平均30天，间日疟的潜伏期，其短潜伏期株11d～25d，长潜伏期虫株约6月～12月，个别可达2年之久。

2. 疟疾的发作  当裂殖体成熟并胀破红细胞后，由于虫体及代谢产物、红细胞碎片及残余血红蛋白进入血液，被多形核白细胞及单核细胞吞噬，产出内源性热原质，与疟原虫代谢产物共同作用于下丘脑的体温调节中枢引起发热。

典型的疟疾发作为周期性寒战、发热和出汗退热三个连续阶段。这一周期性发作与疟原虫红内期裂体增殖密切相关。间日疟原虫裂体增殖周期为48h，故隔日发作一次。三日疟原虫为72h。恶性疟原虫为36h～48h，但临床表现常为每日发作。如有混合感染、多批原虫感染或疟疾初发原虫增殖不同步时，则疟疾发作可不规则。

3. 再燃与复发  疟疾初发停止后，由于残存在红细胞内的疟原虫在一定条件下重新大量增殖而引起的发作，称为疟疾再燃。间日疟初发停止后，若血液中疟原虫已被彻底清除，而肝细胞内的迟发型子孢子开始其红外期发育，继之侵入红细胞进行裂体增殖，引起的临床发作，称为复发。恶性疟原虫及三日疟原虫无迟发型子孢子，故无复发，仅有再燃；间日疟原虫及卵形疟原虫则既有复发又有再燃。

4. 并发症

（1）贫血：疟原虫在红细胞内进行周期性裂体增殖，导致红细胞裂解，发作次数多，则贫血严重，尤以恶性疟原虫显著。此外，脾功能亢进，可使大量红细胞被吞噬破坏，宿主产生的抗体使红细胞发生免疫性溶血，患者骨髓造血功能受抑制，都与疟疾的贫血有关。

（2）脾肿大：早期患者，脾因充血和单核巨噬细胞增生而肿大。慢性患者脾可继续增大并纤维化而变硬，不能恢复正常。   

（3）凶险型疟疾：多见于恶性疟及重症间日疟患者。临床特点是病情凶险、发病急骤、死亡率高。常见有脑型（昏迷型）、超高热型、厥冷型和胃肠型等，其中以脑型疟最常见。

（四）实验室诊断

1. 病原检查  从外周血查见疟原虫为确诊的依据。取患者的外周血做成薄血膜和厚血膜以吉氏或瑞氏染色后油镜镜检。最好在一张玻片上同时制作厚薄血膜。在厚血膜中查到疟原虫后再从薄血膜中鉴定虫种。间日疟的采血时间宜在发作后数小时至10余小时，恶性疟应在发作开始时采血。

2. 免疫诊断 多用于疟疾流行病学调查及输血对象的筛选。常用的方法有间接荧光抗体试验、间接血凝试验和酶联免疫吸附试验等。以间接荧光抗体试验和酶联免疫吸附试验较敏感。

（五）流行与防治

疟疾在全世界分布广泛，现仍是一种严重危害人类健康的寄生虫病。我国除西北、西南高寒干燥地区外，均有疟疾流行。间日疟流行于长江流域以南平原和黄淮下游一带。恶性疟见于长江以南山区，特别在海南省和云南南部山区多见。疟疾传播媒介是按蚊，儿童或无免疫者为易感人群。供血员若为带虫者可因输血导致输血疟疾，不应忽视。

我国的疟疾防治综合措施是加强并落实灭蚊和传染源的防治。防蚊灭蚊是预防的重要环节，对现症患者、带虫者要进行根治，同时也可控制传染源，防止传播。常用药有氯喹、伯氨喹啉、青蒿素、咯萘啶、磺胺多辛、乙胺嘧啶等，可根据不同的虫种及生活史期选择药物。

第四节  刚地弓形虫

刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）简称弓形虫或弓形体，主要寄生于人体的有核细胞内，引起弓形虫病。本病呈世界性分布，我国人和动物感染也较为普遍。

（一）形态 

弓形虫主要有5种不同形态的发育阶段，即滋养体、包囊、裂殖体、配子体及囊合子（卵囊）。在终宿主（猫和猫科动物）体内5种形态均可存在；在中间宿主（人和各种哺乳动物以及鸟类、鱼类、爬行类）体内仅有滋养体和包囊。与人感染、致病有关的是滋养体、包囊、囊合子。

（二）生活史 

弓形虫的生活史包括在猫科动物体内进行无性生殖及有性生殖，以及在人、哺乳动物、鸟类、鱼类及爬行动物体内进行无性生殖的过程。猫科动物既是终宿主，也是中间宿主，人及其他动物则为中间宿主。

当卵囊、包囊或假包囊被猫等吞食后，子孢子、缓殖子和速殖子进入猫小肠上皮细胞进行裂体增殖再发育为雌、雄配子，两者结合受精成为合子，合子发育成卵囊。卵囊随猫粪排出，经口感染中间宿主或终宿主。猫粪中的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊，经口感染人体，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，侵入肠壁随血流或淋巴循环扩散至全身，在有核细胞内发育繁殖，形成假包囊，最终被寄生的细胞破裂，散出的速殖子重新侵入新的组织细胞，反复繁殖，引起急性病变。除了经口感染这一主要途径外，弓形虫还可通过输血、器官移植、有损伤的皮肤粘膜感染人，通过胎盘感染胎儿。

（三）致病性

    弓形虫感染有先天性和后天获得性两种。弓形虫可感染除红细胞外的所有有核细胞，但病变好发部位为中枢神经系统、眼等器官。

先天性弓形虫病是妊娠妇女感染弓形虫后经胎盘传给胎儿，孕早期感染胎儿畸形发生率高，或发生流产、死胎、死产等。弓形虫是很重要的生物性致畸病因。

后天感染大多通过食入受卵囊污染的水和食物或食入含包囊、假包囊的未熟动物肉类，免疫力正常者多呈隐性感染，或有轻度症状，最常见的是发热、淋巴结炎。当感染者免疫力降低时，可使包囊内的原虫扩散，出现急性感染，临床表现多种多样，如淋巴结肿大、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎、肝炎、肺炎、心肌炎等。

（四）实验室诊断

可采集羊水、血液、其它体液或活检组织进行动物接种或细胞培养分离弓形虫，若能检获虫体则可确诊。常用的免疫学检测方法有弓形虫染色试验（需活滋养体）、间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验，测到CAg或IgM抗体可诊断急性感染。

（五）流行与防治

弓形虫呈世界性分布，有些国家人群感染率相当高，可高达80%～90%，弓形虫病为人兽共患病，被感染的动物种类非常多，且动物的感染率甚高，如猪的感染率可达90%以上，这对人的传播有重要意义。

本病预防应大力开展宣传教育，不养猫、狗等宠物；注意饮食卫生，不食用未熟的动物肉类，接触生肉后要洗手，厨房要求做到生、熟食刀具、砧板分开。急性感染及时治疗，乙胺嘧啶与磺胺类药物联合应用仍为首选方法，也可选用螺旋霉素、氯林可霉素等，孕妇可用螺旋霉素。