桃核承气汤

一、原文

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（《伤寒论》第106条）
桃仁五十个（去皮尖，味甘平），桂枝二两（去皮，味辛热），大黄四两，芒硝二两，甘草二两（炙）。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
二、方歌

五十桃仁四两黄，桂硝二两草同行，膀胱热结如狂证，外解方攻用此汤。

三、辨证要点

下焦蓄血轻证。病机特点瘀热互结下焦轻证。以少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩为辨证要点。

四、现代应用

1.盆腔瘀血综合征、急性阑尾炎、老年性膀胱松弛症等证属瘀热互结。

2.高脂血症、情感性精神病等。

五、经验采撷

1.常用加减：后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。

2.使用注意：表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。

六、典型病案

1.老年性膀胱松弛症案

郑某，女，63岁。主诉：排尿困难1周。患者因下腹部疼痛，排尿困难1周入院，诊为“老年性膀胱松弛症”，经用西药抗感染、新斯的明配合热敷治疗1周无效，每日均须导尿。中医会诊见：精神萎顿，面色黧黑，口干苦，大便秘结，小便不通，下腹胀急，阵发掣痛，入夜为甚。舌质紫黯、苔薄黄，脉紧。证属瘀热蓄结下焦，膀胱气化不利所致，治以泻热逐瘀，用桃核承气汤加减：桃仁10g，大黄10g，桂枝6g，川牛膝12g，当归尾10g，赤芍10g，丹参15g，五灵脂10g，车前子15g，生甘草6g。水煎服日1剂。2剂后小便通畅，但入夜后仍有下腹掣痛，予上方去大黄加青皮、乌药，2剂，诸证消失。经调理后出院。

2.急性阑尾炎案

谢某，男，28岁。主诉：右下腹疼痛3天。患者3天前因冒雨受凉感冒，未曾服药，次日又饮酒少许，夜间突然上腹部疼痛，恶心呕吐，当夜去某医院就诊，按“急性胃肠炎”常规处理，凌晨疼痛加剧，痛点转移到右下腹，同时伴有寒战高热，西医检查诊断为“急性阑尾炎”。诊脉滑数有力，右下腹压痛明显，腹皮灼热，腹肌紧张，小便黄赤短少，大便已3天未解，舌质红、苔黄。此为邪入少腹，瘀热不行之候。治宜泻热祛瘀，散结消肿，拟桃核承气汤加减：大黄15g，芒硝12g（冲服），桃仁12g，甘草6g，红藤24g，赤芍18g，连翘18g，败酱草24g。服2剂后，泻下数次，泻出臭秽浊物，诸症悉平，脉亦缓和，前法既效，率由旧章，继以上方去芒硝，加紫花地丁31g。连进6剂告愈。

3.高脂血症案

张某，男，48岁。主诉：头晕头痛2个月。患高血压病10年，近2个月来头晕稍胀痛，右侧上肢麻木，言语不流利，胸膈满闷，时有心慌、耳鸣、夜寐多梦，大便干燥，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑关盛。测血压23.2/13.1kPa；ECG示：ST-T改变；血脂TCH12.9mmol/L，TG1.9mmol/L。就诊前自服脂必妥治疗月余，除症状稍减轻外，查血脂无明显变化。治疗给桃核承气汤加味：大黄10g（后下），桃仁10g，芒硝6g，桂枝9g，甘草6g，泽泻15g，山楂30g，桑寄生20g，车前子15g（包煎），天麻12g，菊花20g，钩藤20g。水煎服，日1剂，2次分服。连服2周，头晕肢麻大减，其它症状消失；续服2周，症状消失。

4.盆腔瘀血综合征案

宗某某，女，68岁。主诉：下腹部胀痛反复发作3年余，加重近2个月。患者3年前下腹部胀痛反复发作，近2个月来下腹部胀痛加重伴急躁易怒，低位腰痛，牵及会阴部痛，昼轻夜重，大便秘结，小便黄赤。经妇科检查诊为“盆腔瘀血综合征”。舌暗紫，苔黄腻，脉弦涩，证属气血瘀结于下焦，治以活血逐瘀，通络止痛。药用：桃核10g，大黄10g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝3g（冲），水蛭6g，土元6g，牛膝6g，枳实30g水煎服。3剂后诸痛大减，心情平静，泻下酱色大便，小便赤。去芒硝又服药9剂后痊愈。

5.情感性精神病案

张某某，女，36岁。主诉：狂躁反复发作4年，加重半个月。有情感性精神病史4年。半月前因情感刺激而发狂躁，表现为哭笑无常，语无伦次，打骂不避亲疏，烦躁易怒，表情淡漠，目光呆滞，面色晦暗，口唇青紫，大便燥结，小便黄赤。舌有瘀斑，苔黄厚腻，脉涩有力，经血带有瘀块。中医诊为狂证，系痰热互结于下焦，上扰心神。治宜破血逐瘀，清心开窍。拟方：桃仁10g，大黄30g，甘草6g，土元10g，水蛭10g，胆南星12g，石菖蒲10g，枳实30g，芒硝3g（冲）水煎服。服2剂后，大便通，泻下酱色糟粕，神安，狂躁大减，去芒硝又服3剂，小便色红，灼热，病情缓解，再服5剂后病渐痊愈。