通脉四逆汤
一、原文
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（《伤寒论》第317条）
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（《伤寒论》第370条）
甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
二、方歌
一枚生附草姜三，招纳亡阳此指南，外热里寒面赤厥，脉微通脉法中探。
面赤加葱茎用九，腹痛去葱真好手，葱去换芍二两加，呕者生姜二两偶；
咽痛去芍桔须加，桔梗一两循经走；脉若不出二两参，桔梗丢开莫掣肘。
三、辨证要点
阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外证。病机特点为里真寒而外假热。以四肢厥逆，下利清谷，脉沉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤等为辨证要点。
四、现代应用
1.抢救各种原因所致之休克，如心源性休克、感染性休克、急性胃肠炎吐泻脱水休克等急危重症。
2.循环系统疾病，如冠心病心绞痛、心肌梗死、心动过缓、高血压性心脏病、心肌病、病态窦房结综合征、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭、心律失常、低血压、高血压等。
3.外周血管疾病，如雷诺氏病、肢端青紫症、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化等。
4.消化系统疾病，如溃疡性结肠炎、急慢性胃肠炎、慢性腹泻、功能性便秘等。
5.妇科疾病，如痛经、闭经、月经后期、经间期出血等。
6.其他，如难治性发热、癌症中晚期发热、口腔溃疡、咽痛、失音、尿毒症等。
五、经验采撷
1.气虚严重，神疲短气或脉微休克者，加人参、黄芪；气阴两虚者，合生脉散；阴寒内盛，呕吐甚者加生姜，吴茱萸；暴喘汗出，肺气将绝(呼吸衰竭)者，加人参，山萸肉，五味子。
2.胸中窒闷、脉沉缓，苔浊腻者加陈皮、半夏、远志、菖蒲、郁金；心胸阵痛，气窒闷阻，舌色紫黯，脉迟涩或结代者加川芎、五灵脂、桃仁、红花、党参、黄芪等。
六、典型病案
1.冠心病案
李某，女，76岁。主诉：阵发性心悸不安8年，加重伴胸闷喘憋1周。8年前，患者因重感冒后，出现冠心病心律失常(房颤)，后经常发作，且常于外感后加重。1周前，又因受寒感冒而发病，开始时因发热(39℃)，在某诊所内静脉输液3天，累计用地塞米松30mg，大汗后热退，全身发凉，旋即又现低热(37.6℃左右)持续不退，心悸不安加重，并伴胸闷喘憋，而来求余诊治。诊见：形神憔悴，半卧于床，似睡似醒，面色晦黯，心悸不安，胸闷喘憋，间或语言错乱不清，四肢末梢冰冷，双膝以下凹陷性水肿。舌质紫黯、苔白滑，脉微细、促而无力。T37.8℃，P128次/分。ECG示：心肌呈缺血型改变(广泛前壁)，房颤(快速心室反应)。证属心肾阳衰，阴寒凝滞，鼓动无力，气化冰结。本证比较危重，虑其年高，心悸心慌及喘憋日益加重，有厥脱之变，治宜回阳救逆固脱为主，拟通脉四逆汤合来复汤加味：炮附子(先煎)、炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎各30g，山茱萸60g，白芍18g，红参(另炖兑入)15g，肉桂(后下)6g，海蛤粉(布包煎)9g，麻黄、细辛各12g。3剂，每剂煎2次，共煎6次，每4小时服1次，一昼夜连服3剂。
二诊：心悸减轻，胸闷喘憋有所好转，已可平卧，神志已清，主动索食，仍肢凉、水肿、低热。投通脉四逆汤合真武汤、枳实薤白桂枝汤加味：炮附子(先煎)45g，干姜、生姜、炙甘草、茯苓、瓜蒌各30g，红参(另炖兑入)、白术、薤白各15g，白芍20g，桂枝12g，厚朴、枳壳各18g。3剂，每日1剂，水煎分2次服。
三诊：心悸胸闷喘憋明显减轻，水肿渐消，四肢转温，低热已除。上方加黄芪30g，续服6剂。
四诊：心悸胸闷喘憋基本消失，水肿已消，尚感乏力。暂停汤药，饮食调养，同时嘱服桂附地黄丸温补肾阳以巩固疗效。
2.肺部感染案
某女，89岁。主诉：咳嗽10余日，发热3日。10余日前受凉后开始出现咳嗽，3日前咳嗽加重，伴发热恶寒，体温最高38.9℃，头痛，四肢不温，纳差。舌淡暗无苔，脉浮细紧数，双尺脉无力。查血常规：WBC 20.67×109/L，NEUT 90.5%。CRP 161.9mg/L。胸片示右下肺炎症。予西药抗感染、清热解毒中成药及退热治疗后仍发热反复。遂予停用抗生素。辨证为太少两感，先后予麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤等方口服，患者仍有发热、咳嗽，现症见：精神疲倦，发热，体温波动于37.5-38℃，微恶风，头痛，无明显汗出，胃纳不佳，大便5日未解而腹不胀不痛，腕踝关节以下不温，舌淡暗，无苔，脉浮数微紧，双尺脉无力。辨证为里阳已虚，寒气内盛，阳气外越。予通脉四逆汤加味口服，方药：生附子20g，干姜45g，炙甘草30g，乌梅60g，山茱萸肉60g。2剂后热势下降，最高为37.4℃，原方加大生附子至30g，并加细辛15g助寒邪外透。服1剂后热势一过性升高，继服则下降并恢复正常，复查血常规：WBC 9.22×109/L，NEUT 72.3%。CRP 41.3mg/L。继予四逆汤，病情进一步稳定后，予附子理中汤合炒四仙，善后出院。
3.雷诺氏病案
患者，女，28岁。主诉：双手指间歇性发白、发冷2年余，加重1月。于2年前在双手接触冷水后出现双手指轻微发白、发冷，呈间歇性，以冬季为显，初发病时因偶尔发病，且症状较轻，未予重视，近半年来发病间隔逐渐缩短，曾服用中、西药物，症状时轻时重。近1月来，病情加重，发作频繁，在接触冷水后尤为明显，伴有双手指发麻，双手末端针刺样疼痛，遂到我院门诊就诊。查体：面色晄白，四肢关节无肿胀，双手指及关节外观未见异常。血沉、类风湿因子等风湿性疾病相关化验检查未见异常。冷水试验及握拳试验阳性，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。初步诊断为雷诺病，乃阳气不足，血脉鼓动无力，阳气无以达于四末，脉络无以濡养所致，予温脉通阳、活血通络之治。方用通脉四逆汤加味：生附片10g，干姜6g，炙甘草6g，葱白3段，黄芪30g，红花8g，乌梢蛇12g，路路通10g，桂枝6g，赤芍15g，桃仁6g。每日1剂，水煎2次，混匀后早、中、晚分3次服用，服用1周后症状明显缓解，双手指发白间隔延长，服药期间只发作1次，上方继续服用1周，症状再未发作，将上方研末，6g/次，2次/日，服用1月后停药，随访1年未见复发。
4.口腔溃疡案
焦某，女，38岁。主诉：口腔溃疡1月。1月前始不明原因口舌生疮，腮部、口唇、舌面布满大小不一疮面，色红，疼痛不能进食，伴便溏肢冷，腹痛喜温，曾在当地镇医院予“黄连上清丸、牛黄解毒片、阿奇霉素”等药苦寒清热除火，疗效不佳，症状反复不愈，且有加重趋势，故来诊。症见：口舌疮面色泽绛红，疼痛流涎不止，表情痛苦，时有吐涎自咽动作，不思纳饮，腹痛便稀，便时肛门灼热感，烦躁干呕，肢端不温，舌红绛、苔少，舌面生有芒刺，脉细微。辨证属寒邪内伏，格阳于外的“真寒假热”证。治宜温里散寒，通脉化饮。方投通脉四逆汤加减，药用：炮附子10g，黄连6g，干姜30g，党参、黄芪各20g，黄芩、炙甘草各12g。1剂，水煎服。第2日复诊时，患者自述服药后感觉腹温而舒，疮面疼痛减轻，流涎减少，脉仍沉弱无力。继投原方，改黄芪用量至30g，加红花、枳壳、制厚朴各9g，继服5剂后，症状基本消失。
5.闭经案
李某，女，26岁。主诉：闭经12年。患者14岁月经初潮，既往月经不规律，半年或一年一行，行经7天，量中，黯红色，无血块，痛经(-)。近5年，每3-6个月服用黄体酮一次，撤退性出血，从未自然行经，曾于外院诊为“多囊卵巢综合征”。面色苍白，平素时有胃脘部不适，纳少，偶有呕吐清涎，眠安，二便调。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细。中医诊断：闭经（少阴证，脾肾阳虚，湿邪中阻）。治则：温补脾肾，化湿通络。方药：通脉四逆汤。药用：附子30g，干姜50g，炙甘草40g，14剂。用法：一煎1.5h，二煎1h，1剂/d，早晚温服。二诊：患者胃脘部不适症状稍有好转，舌脉如前。继服上方14剂。三诊：患者胃脘不适症状明显缓解，无呕吐清涎。舌苔薄白，脉细弦。减少干姜用量，加大甘草用量，予四逆汤。药用：附子30g，干姜40g，炙甘草50g，14剂。四诊：患者已月经来潮，量色同前。根据患者舌脉、症状，予四逆汤与通脉四逆汤治疗1月。后询问患者，诉偶有胃脘部不适，无呕吐清涎症状，每隔45天到2月，阴道有少量出血，色黯。
