桂枝加桂汤

一、 原文

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。（《伤寒论》第117条）

桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

二、方歌

气从脐逆号奔豚，汗为烧针启病源，只取桂枝汤本味，再加二两桂枝论。

三、辨证要点

奔豚证。病机特点心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆。以阵发性气从少腹上冲心胸、伴心悸等为辨证要点。

四、现代应用

1.本方临床应用，主要涉及循环系统、神经系统的多种病症：心律失常、充血性心力衰竭、高血压、心脏神经症、梅尼埃综合征、血管神经性头痛。

2.癔病、神经官能症、肝胆疾病、膈肌痉挛、呼吸系统疾病等。

五、经验采撷

1.常用加减：内有寒饮者，可合方苓桂甘枣汤；伴有冲气上逆者，加代赭石；偏肾阳虚者，加附子10g；偏气虚者加黄芪10g；心中悸动不安者加生龙骨、生牡蛎各30g。

2.此症多因惊恐而得，惊则心乱，恐则肾动，以致心神外驰，肾中阴邪上奔，临床表现亦多惊恐之兆。

3.桂枝加桂汤是加桂枝还是肉桂，历来有争议，后世医家多根据具体情况而定。桂枝性轻走上，温阳力缓，心阳虚为主，用桂枝较合适；肉桂性沉入下，温阳力强，肾阳虚为主，更能提高疗效。

六、典型病案

1.房室传导阻滞案

胡某，男，48岁，农民。患者2年来经常心悸、晕厥、体倦乏力，先后在省市医院多次诊治，疗效不佳。因经济困难，居家煎熬，坐以待毙，痛苦异常。近日来发作频繁，每日晕厥10余次，昏昏欲死，因难以耐受而前来诊治。自诉每次晕厥前自觉从少腹有一股气自下而上冲逆心胸至咽，即发昏厥，少时方醒，过时又发。伴面色虚浮㿠白，虚赢少气，心悸怔忡，怵惕不安，舌淡胖而滑，脉虚而迟(每分钟28次)。心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞。西医诊断为Ⅲ度房室传导阻滞合并阿-斯氏综合征。中医辨证为心阳不振、肾水上逆之奔豚证。治宜温通心阳，平冲降逆。用桂枝加桂汤加茯苓治之：桂枝30g，白芍12g，茯苓12g，甘草6g，生姜10g，大枣5枚。每日1剂，煎服法同上。

二诊：上药服第1次后，自感冲逆之气在脐下悸动，而无上冲之势，当天已不再晕厥。1剂药服完后，自觉行动有力，无心悸怵惕昏厥现象，脉象较前有力，每分钟达50次左右。药已中病，上方加益气健脾之人参、白术，又服药6剂诸症皆除，复查心电图恢复正常。

2.胃肠神经官能症案

患某，女性，59岁，平素畏寒喜暖，经常“感冒”。2009年始每因受寒“感冒”后出现反复发作性腹胀，发作时小腹部胀满，自觉有冷气结成肿块上冲至胸部，短气烦躁，有时伴腹痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，之后嗳气数次，自觉气上冲胸减轻，渐至块消，终至如常，数日发作1次甚或1日数次，痛苦不堪。曾在多家医院住院行系统检查：胸腹部X线片、腹部CT、腹部B超、肠镜、甲状腺功能、血钾钠氯均未见异常，胃镜提示慢性浅表性胃炎，诊断为“胃肠神经官能症”。因呕吐、饮食差、乏力每予止吐、营养、补液等对症支持治疗。患者于后又因受冷“感冒”后出现腹胀腹痛、气上冲胸频作、并伴严重呕吐入住本院。刻下症见：畏寒，发作性腹胀、腹痛，气上冲胸，短气胸闷，冷汗淋漓，恶心呕吐，周身酸痛、双下肢蚁爬感，纳差，眠差，大便干燥。查体：T36.7℃，P62次/min，R20次/min，BP134/68mmHg，神情疲惫痛苦，皮肤湿润，颈软，颈静脉无怒张，心肺腹部及神经系统视触叩听均无阳性体征。舌质淡青，苔水滑，脉沉细滑。辨证为阳虚寒逆，以温阳降逆法，选用桂枝加桂汤加减，处方如下：桂枝18g，白芍10g，甘草6g，生姜9g，大枣10g，茯苓10g，黄芪20g，当归10g，炒白术20g。每日1剂，水煎服。因其呕吐严重，故嘱其多次频饮。服3剂后，患者腹胀满减轻，“气上冲胸”发作次数减少，发作时轻微恶心，无呕吐，饮食较入院时好转，舌淡青，苔薄白，脉沉细。上方加减再服9剂，诸症消失，饮食二便如常，病告痊愈。带药6剂巩固出院。后患者再次发作，仍以桂枝加桂汤为基础方予服3～5剂症状减轻，服14剂左右而愈。随访患者于2013年再次发作后，服抗抑郁药至今。

3.慢性阻塞性肺病案

李某，男，65岁。主诉：反复气喘咳嗽20年加重1周。其人形瘦胸高，胸满气喘，发作时觉胸中之气上冲咽喉，气冲则喘，动则加重，咳嗽轻作，痰少色白，神疲乏力，下肢作冷，足跗不肿，饮食一般，夜尿增多，大便如常。舌暗红紫气、苔白腻，脉沉细。有慢性阻塞性肺病史。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期；中医诊断：肺胀。入院予吸氧抗感染平喘治疗3天，气喘如旧，胸中仍有气上冲感，遂加中药治疗。证属肾阳虚衰，肺气上逆。治拟温肾纳气，降气平喘。予桂枝加桂汤加味，处方：桂枝15g，炒芍药10g，生姜6g，甘草（炙）3g，大枣10g，炒苦杏仁10g，姜厚朴6g，浙贝母10g，紫石英15g，山茱萸15g，淫羊藿10g。5剂。常法煎服。二诊：胸中之气上冲感明显减轻，平地自由走动稍感气喘，咳嗽偶作，痰少黏白，夜尿减少。原方再与7剂。三诊：胸中已无气上冲感，走两层楼梯稍气喘，偶咳痰少，精神可，舌暗红已无紫气，苔薄白。带药原方7剂出院续服，随访2个月未见加重。