小承气汤

一、原文

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫復服。（《伤寒论》第213条）

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第41条）

大黄四两，厚朴二两（炙），枳实大者三枚（炙）。

上三味，以水四升，先煮一升二合，去滓，分温二服。得利则止。

二、方歌

朴二枳三四两黄，小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。

三、辨证要点

病机为热实内结，腑气不通。以大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉滑而疾为辨证要点。

四、现代应用

1.用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性痢疾等疾病。

2.用于痘疹、时疫胃热等疾病。

3.用于流行性乙型脑炎等疾病。

五、经验采撷

1.常用加减：宿食内停加神曲、山楂、麦芽；气喘加杏仁；头痛加川芎；肠腑传导失职导致的眩晕加半夏；气滞血瘀加桃仁、红花。

2.本方治疗下利应是实热或积滞内停所致，下利特点为利下不畅，臭秽难闻，伴有脘腹硬满拒按。

3.本方虽通下之力较缓，然毕竟为攻下之剂，应中病即止，不可过剂伤正。

六、典型病案

1.流行性乙脑案

梁某，男，28岁。因流行性乙脑住院。病已6日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯清黑水。此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。

2.便秘案

严某，1岁。两天前低热，乳食稍减，渐至二便不通，哭闹不安，胸腹胀满，似欲大便，舌苔黄燥而厚，指纹青紫粗大直透命关。证属食积生热，热极生风，上扰神明。治以通腑泻热，凉血熄风。用小承气汤加甘草。药用大黄10g，厚朴5g，枳实5g，甘草3g。沸水侵泡1次顿服，服药后1小时左右大便解、小便通，继而高热渐退，诸症悉减，后服和中清热、镇惊安神中药2剂而愈。

3.痢疾案

倪某，男，30岁。主诉：便下赤垢日余。患者身热口渴烦躁，面赤目红，小腹急迫，疼痛拒按，里急后重，便下赤垢，日夜登厕数十次，舌绛边紫，苔色黄燥，脉象实数。余拟通利涤热瘀。投以小承气汤：大黄15g，川朴、枳壳各9g，莱菔子12g。1剂病减，3剂痢除痛止获愈。