大承气汤
一、原文
阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（《伤寒论》第238条）
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（《伤寒论》第215条）
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第13条）
腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（《伤寒论》第255条）
下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第23条）
下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第39条）
病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第3条）
产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第7条）
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。
二、方歌
大黄四两朴半斤，枳五硝三急下云，朴枳先熬黄后入，去滓硝入火微熏。
三、辨证要点
病机为燥屎内结，阳明热实。以大便硬结，或热结旁流，潮热，谵语，烦躁，腹胀满疼痛，手足汗出，脉沉实有力为辨证要点。
四、现代应用
1.用于各类肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性黄疸性肝炎、肝硬化腹水、急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性坏死性肠炎等。
2.用于肺炎咳喘、急性咽喉炎、扁桃体炎等。
3.用于脑血管意外、精神病、乙脑等。
4.用于急慢性肾炎、尿毒症、泌尿系结石症等。
5.用于急性结膜炎、角膜炎等。
五、经验采撷
1.常用加减：脾胃湿热加黄连、栀子、黄柏；脾胃气虚加党参、白术；脾胃气阴两虚加麦冬、人参、粳米；心热加栀子、豆豉；肝胆湿热加龙胆草、栀子、黄芩；胃热灼盛加石膏、知母；肥胖合并高血脂症可加蚕沙。
2.大承气汤的病机特点为燥热结聚与腑气壅滞较甚，痞满燥实坚俱盛，故本方泻热与通腑之力俱重。
3.下利用大承气汤临床应掌握：“按之心下坚”，即脘腹硬满、疼痛、拒按；虽是下利，但脉滑实有力；利下之物臭如败卵，泻后痛减。
六、典型病案
1.便秘案
苟某，男，25岁。主诉：大便不通3日。患者素体壮实，病前因饮酒后，出现脐腹部胀痛，2天未进食。面赤目黄，舌红苔黄燥，脉滑有力。方用：大黄、芒硝（冲服）各12g，厚朴、枳实各6g。1剂服完，大便仍不解。脐腹胀痛加剧，面赤目黄，溺赤，舌脉同上。仍用原方加肉桂1.5g（淡盐水炒），服1次便通、腹满痛大减，1剂尽后痊愈。
2.头痛案
患者，男，45岁。主诉：不明原因反复头痛1年余。近1月头痛发作更频，前医曾检查未发现异常，并给予西药，但病情反复，后予中医治疗，以平肝潜阳法，先后给予天麻钩藤饮、通窍活血汤，效果不佳，遂求治。刻诊：患者头部胀痛，尤以前额为甚，心烦易怒，面红口微苦，脘腹痞满，纳食欠佳，睡眠差，排便不畅，时常几日一行，且便味较臭，小便正常，舌红，苔微黄腻，脉弦数。其身热，体温测得37.7℃，辨为胃肠积热，浊气上犯，治以峻下热结，荡涤热实。方用大承气汤：芒硝（溶服）5g，生大黄（后下）12g，厚朴15g，枳壳10g。水煎服，上午服用1剂后，患者自述无便意，但频放矢气，症状无好转。下午仍用大承气汤，并加大用量下之。处方：生大黄（后下）12g，芒硝（溶服）10g，厚朴24g，枳壳15g。服药后患者述说有便意，大便2次，臭秽至极，泻下黑粪。其顿感一身轻松，头痛诸症有明显好转。后以中成药上清丸治疗3日，诸症消失，前来告知头痛不再复发。
3.流行性乙型脑炎案
李某，女，7岁。患流行性乙型脑炎，其症高热汗出，口噤齘齿，项背反张，手脚痉挛，大便7日未解。曾经灌肠，排出粪便不多。指纹青紫，脉涩弦数。方用大承气汤：枳实3g，厚朴3g，大黄6g，玄明粉6g。1剂后大便即通，高热稍退，后用羚角钩藤汤加减而愈。
4.腹泻案
韩某，男性，28岁。患者自诉昨晚与朋友聚会，饱餐后入睡，今晨醒来即觉腹部胀满不适，肠鸣，腹痛，大便臭秽且挟有不消化食物，泻而不爽。刻下：腹泻不止，脘腹胀满，按之心下坚，腹痛，肠鸣，泻下粪便臭如败卵，挟有不消化食物，泻而不爽，恶心呕吐，嗳腐酸臭，舌苔淡黄厚腻，脉滑。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：泄泻（食滞肠胃）。治以通腑泄热，消食导滞。方剂：大承气汤加味：大黄9g（后下），枳实9g，厚朴9g，芒硝6g（烊化），焦山楂9g，神曲9g，炒莱菔子10g，陈皮6g，茯苓6g，清半夏6g。每日1剂，水煎分2次温服。服药1剂，泻止痛消，诸症悉除。
