大柴胡汤

一、原文

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（《伤寒论》第103条）

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（《伤寒论》第165条）

柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（《伤寒论》第104条）

柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢，本云五枚（洗），大枣四枚（擘），芒消二两

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。

二、方歌

大柴胡汤方歌：八柴四枳五生姜，芩芍三分二大黄，半夏半升十二枣，少阳实证下之良。

柴胡加芒硝汤方歌：小柴分量照原方，二两芒硝后入良，误下热来日晡所，补兼荡涤有奇长。

三、辨证要点

少阳兼阳明里实证。以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

四、现代应用

1、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等消化系统疾病；

2、脂肪肝、高脂血症等代谢综合征；

3、支气管哮喘、胸痹等属少阳阳明合病者。

五、经验采撷

1、大柴胡汤泻热通腑之力较强，用于正气未虚，里实较甚者。柴胡加芒硝汤泻热通腑之力较弱，多用于大柴胡汤证之体虚者。

2、常用加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆石症者，可加金钱草、海金砂、郁金、鸡内金以化石；血脂高者，可加生山楂、红曲消膏化浊；体虚者可加人参，或改用柴胡加芒硝汤治疗。

3、在应用大柴胡汤时可观察其大便，若大便正常者，可不加大黄，若大便难解或便秘者，加大黄。

4、属于大柴胡汤证者体格多壮实；上腹部充实饱满、胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；常有情绪抑郁、紧张、睡眠障碍等表现。

5、煎煮本方时，当去滓再煎。

六、典型病案

1、胆石症案

李某，中年男性。主诉：右胁胀痛3年余，加重2天。3年前被诊断为“脂肪肝，胆结石”。昨日觉右侧胁肋部胀痛难忍，继而寒战高热，自服“消炎利胆片”及“氧氟沙星胶囊”，症状略有缓解，延至晨起，即来就诊。诊时发热，体温38.9℃，右胁胀痛，时时绞痛难忍，痞硬拒按，痛甚则呕，口苦而渴，口气臭秽，面赤心烦，大便3日未行，小便黄赤，舌红苔黄而厚腻，脉弦滑数。方以大柴胡汤化裁：柴胡25g，黄芩、法半夏、枳实、川楝子、延胡索各15g，大黄10g，赤芍、生姜、虎杖各30g。半日许尽1剂(2次分服)，大便初硬后溏，黏如淤泥，其色黑褐，气味臭秽，胁痛随之减轻。更煎1剂续服2次，大便稀溏，渐转黄褐，臭秽大减，排出渐畅，小便畅而色淡黄，胁痛减其大半，神情转安而欲索食。翌日继以原方1剂，服后大便畅行，黄软成形，已无明显臭秽气味，胁痛隐隐，舌苔薄黄而润，脉弦而缓。继以调气和中，略佐甘凉之品，3日而病若失。

2、脂肪肝案

某男，47岁。主诉：右胁胀满不适4年余。4年前确诊为“中重度脂肪肝，酒精性肝炎”。现右胁肋胀满不适，心中烦闷，纳差，乏力，口苦，晨时干呕。小便黄，大便干。面色黛黑，舌黯红，舌底瘀，苔黄厚腻腐，脉弦数。检查：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：102U/L，谷草转氨酶(AST)：78U/L，肾功能正常。血脂：血清总胆固醇(TC)：7.6mmol/L，甘油三脂(TG)：4.2mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)1.41mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.22mmol/L。辨证为膏浊内蕴，气机郁滞，大柴胡汤加减。柴胡9g，黄芩、白芍各15g，法半夏、枳实各12g，酒大黄、红曲各6g，炙甘草9g，郁金、赤芍、生山楂各30g，藏红花分冲2g，生姜3片。水煎服，煎取400ml，一天一剂，分早晚饭前2次服用。嘱患者戒酒，低脂饮食。以上方为基本方加减服用半年，检查肝脏B超，脂肪肝消失，肝功正常，血脂仍偏高。为巩固疗效，缓图根治，改上方制水丸，每次9g，每天3次，继续服用。半年后复查血脂正常。

3、急性胰腺炎案

某男，37岁。主诉：突发性上腹部疼痛伴呕吐2天。西医诊断为：急性胰腺炎（充血水肿型）。查：血淀粉酶（温氏）128U。该患者神情痛苦，屏气呻吟，上腹部压痛明显，可见反跳痛，腹肌紧张呈板状腹。口气重浊，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。予以疏肝理气、清热利湿、缓急止痛、和胃健脾，大柴胡汤加减：柴胡、黄芩各12g，法半夏、白芍、郁金、枳实各10g，连翘15g，大黄、生姜各6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服，共3剂。并同时嘱其低脂、流质少量饮食，卧床休息。上药已服3剂，上述症状大减，自觉腹痛基本消失，偶有间断的腹部刺痛感，并有轻度压痛，复查淀粉酶为温氏87U。上方加丹参15g继服5剂后。已无腹痛、腹胀等症状。仅感身体虚弱，按压腹部较为柔软，无压痛、反跳痛。再次复查淀粉酶为温氏49U。基本痊愈，后以香砂六君子汤3剂以善后，随访2年无复发。

4、支气管哮喘案

李某，女，82岁。主诉：哮喘发作3月，加重2天。患者既往有“支气管哮喘”病史30余年，3个月前受凉后哮喘发作，经常规治疗后症状无明显缓解。近2日病情加重，呈哮喘持续状态，现症见：呼吸急促，张口抬肩，呈端坐呼吸，喉中哮鸣有声，咯吐黄痰，烦躁不安；兼有口臭、腹胀、纳差、大便秘结，唇红；舌红、质坚老、苔垢腻，脉弦滑而数。查体：双肺满布喘鸣音，腹诊：心下硬满疼痛。处方：柴胡、大枣各15g，黄芩、法半夏、生姜各10g，枳壳、白芍各20g，生大黄(后下)5g，黄连3g。患者服药3剂，喘息减轻，大便通畅，口臭及腹胀消失，纳食转佳；服至1周，哮喘明显缓解；续服2周，哮喘症状消失出院。现仍间断服药，以防复发。