小柴胡汤
一、原文
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（《伤寒论》第96条）
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（《伤寒论》第97条）
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（《伤寒论》第98条）
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（《伤寒论》第99条）
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（《伤寒论》第100条）
伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（《伤寒论》第101条）
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发热有时，小柴胡汤主之。（《伤寒论》第144条）
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
二、方歌
柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去滓再煎有奇能。
三、辨证要点
少阳胆火内郁兼枢机不利证。以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为辨证要点。
四、现代应用
小柴胡汤的临床应用极广。其所治病证涉及外感、内伤、气血、三焦、肝胆、脾胃、血室、神情等诸多方面。常见的有：感冒、哮喘、经期发热、肝炎、失眠、肾病综合征、胃炎、中耳炎、脱发、亚急性甲状腺炎等。
五、经验采撷
1、《伤寒论》云“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。故临床上运用本方及其类方时，不必待其证候悉具，便可使用。李赛美教授在临床运用小柴胡汤，总结了一句话：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡，不犯禁忌”，意思是若柴胡症状具备者，可用小柴胡汤；病症错综复杂，难以辨证，也可从小柴胡汤化裁；但要注意小柴胡汤的禁忌症：脾胃虚弱者不可用。
2、原文96条方后提出小柴胡汤加减法，临床使用可供参考。历代医家从小柴胡汤化裁出很多著名方剂。除《伤寒论》的柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤外，后世医家还提出了柴胡陷胸汤（《重订通俗伤寒论》）、柴苓汤（《丹溪心法附余》）、柴胡平胃散（《景岳全书》）、柴胡四物汤《素问病机气宜保命集》等常用方剂。
3、原方中柴胡和黄芩的用量比例为8:3，而在临床应用中，可根据实际情况调整药量。若重在开表散邪，柴胡用量大于黄芩；若重在调和枢机，柴胡和黄芩用量相等；若重在升阳举陷，柴胡用量当减少。
4、方中生半夏有毒，现医家多用法半夏或姜半夏代替。
5、煎煮小柴胡汤时，当去滓再煎，如此药效能大大提升。
六、典型病案
1、发热案
一女生。主诉：发热数日。发热不恶寒，体温可达40℃，曾自服成药不效，微头汗出，伴咽干口苦，头痛眼花，微咳，心烦，食欲不振，舌淡红，苔薄微黄，脉弦略数。证属表证治疗不当，外邪内传，致少阳胆火郁滞，枢机不畅。治宜疏解少阳，宣达枢机，方以小柴胡汤加青蒿：柴胡25g，黄芩、党参、法半夏、生姜、大枣各10g，炙甘草6g，青蒿15g(后下)。药后温覆，透汗而解。
2、过敏性哮喘案
赵某，女，55岁。主诉：哮喘反复发作5年余。患过敏性哮喘5年。每年秋末冬初季节交替之时，易发哮喘，虽经中西药治疗也只能缓解症状，常拖延月余哮喘才能自止。此次哮喘复发已半月，经中西药治疗哮喘不能控制。刻诊：体瘦，哮喘夜间尤重，不能平卧，喉中痰鸣漉漉，咳痰微黄，面部轻度浮肿，微恶风，口苦，两胁疼痛，食欲差，苔白腻，脉浮细数。症属外感风寒，引动体内痰饮，邪在少阳。治用和解少阳，降痰平喘法，方用小柴胡汤加味。药用：柴胡、党参、苏子、黄芩各12g，法半夏、杏仁、茯苓、防风各15g，枳壳、旋覆花、代赭石各10g，甘草6g，大枣3枚。每日1剂，水煎服。服药2剂，哮喘减轻，夜间已能入睡。续服3剂，哮喘痊愈，后嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。
3、乙型病毒性肝炎案
贺某，男，16岁。乙肝病毒标志物阳性13年。近3年转氨酶反复增高，一直坚持治疗，但病情不稳定。刻下症见：疲倦，嘈杂似饥，大便溏，小便黄；睡眠欠佳，口无干苦，无胁痛；舌稍红，苔薄黄，脉细滑。乙型肝炎病毒标志物：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，HBsAb、HBeAb阴性。HBVDNA2.30×108copies/ml。肝功能：AST 126U/L，ALT 232U/L，GLB 24.8g/L。B超：肝、胆、脾均无异常。西医诊断：慢性活动性乙型病毒性肝炎。中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻。方以小柴胡汤加味。处方：柴胡、黄芩、生姜、法半夏、太子参、大枣各10g，生甘草、防风、五味子各6g，半枝莲30g，白花蛇舌草、夏枯草、赤芍、土茯苓各15g。每10天服7剂，连服2个月。另予易善复2片，每日2次。服上方后，患者诸症略有好转，守前方加减间断用药1年余停止所有药物。复查一切症状消失，肝功能正常，HBeAg阴性，HBeAb阳性。追访至今，肝功能及HBVDNA检查均在正常范围。
4、失眠案
何某，女，48岁。主诉：失眠多梦3年余。夜眠4-5小时，烦热口苦、两胁隐痛、食欲不振、疲倦乏力。近1月来闷闷不乐，沉默少语，不愿与人交谈，神情淡漠，平素胆小怕事，性情忧郁，西医诊断符合抑郁性失眠。舌淡红、苔薄黄，脉数。处方：柴胡、合欢皮、黄芩各10g，法半夏9g，炒党参20g，干姜6g，大枣、夜交藤各15g，炙甘草5g。7剂后，睡眠、情绪均好转。因见大便干燥，减干姜至3g，守方续进8周，睡眠能达6小时左右，情绪恢复正常，自诉身体完全康复。
5、肾病综合征案
计某，男，11岁。患者于1年前外感咳嗽、咽痛后，突发尿少、全身浮肿，查尿蛋白定性(++++)。经儿科住院检查，诊为肾病综合征。给予强的松强化治疗2周后尿蛋白消失，后一直以强的松20mg/d维持治疗。刻诊：面部臃肿如满月，眉毛色浓，口苦而干，腹痞满，神疲乏力，动作易汗，不耐寒热，口腔溃疡。舌苔黄腻，脉弦濡。此由药毒内蕴，扰乱脏腑气血机能，湿聚生热。治宜分利邪毒，调和脏腑。方用小柴胡汤合五苓散：柴胡、白术、法半夏、泽泻各10g，黄芩、猪苓、茯苓、党参各15g，薏苡仁、石苇、益母草、玉米须各30g，生甘草6g，上方调治1个月后，面部壅肿稍退，苔腻化薄，体质增强，续用原方加菟丝子、覆盆子继服，激素逐渐减量，4个月后停用激素。后多次尿检呈阴性，随访至今，病情未反复.
6、慢性胃炎案
周某，女，48岁。主诉：胃脘及胸骨后灼热胀痛多年。有慢性胃炎、食管炎病史。现胃脘及胸骨后灼热胀痛，反酸，纳少，全身关节酸痛，大便3-4日1行、干结，小便黄，苔白略厚，质红，脉缓。本案痰热中阻，少阳经脉不利，用柴胡陷胸汤加减无疑。处方如下：柴胡、黄芩、法半夏、全瓜蒌、黄连、炒川楝、延胡索、郁金、姜黄片、刘寄奴、徐长卿各10g，吴茱萸5g，枳实20g，乌贼骨15g。2周后复诊，全身关节酸痛及反酸基本消失，胃脘及胸骨后灼热胀痛，苔中根部白厚，质红，脉缓。上方将枳实用至25g，另加藿香、佩兰各10g，加强行气化湿之功。陆续治疗2个月，患者前述症状基本消失。
7、亚急性甲状腺炎
杨某，女，35岁。主诉：颈前疼痛2周余。诉2周前因感冒后出现早起全身疼痛，颈前耳后痛甚，弥漫性肿大，饮食不能下咽，稍咳嗽，咳嗽时会引起颈部疼痛，无发热头痛、心慌、怕热、多汗症，口苦，乏力，纳可，二便调，睡眠欠佳．舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：体温36．7℃，突眼(一)，咽红，扁桃体不肿大，甲状腺Ⅱ。肿大，压痛(+)，无结节及血管杂音，心率92次/分，手颤(－)。甲功五项：T3：3.45nmol/L；T4：160.5nmol/L；FT3：5.6pmol/L；FT4：13.25pmol/L；TSH：2.675MIUI/L。外院甲状腺穿刺：亚急性甲状腺炎。现服用强的松每日5mg。症状缓解不明显。中医辨证为肝郁化热，选小柴胡汤加减，处方：柴胡24g，黄芩、党参、法半夏各12g，生姜、大枣、郁金、桃仁、赤芍各10g，浙贝母、夏枯草、王不留行、连翘各15g，甘草6g。共七剂。复诊，患者甲状腺肿大基本消失，守上方，去王不留行15g，加白芍10g。共七剂。三诊，患者症状基本消失，守上方，续服上方7剂后停药。复查甲功全部正常。
8、急性化脓性中耳炎案
王某，男，28岁。主诉：耳疼3天余。3天前因耳疼，恶寒发热，全身不适，就诊于耳鼻喉科，诊为“急性化脓性中耳炎”，要求中医治疗。刻诊耳部烘热，头晕，耳鸣耳聋，发冷发热，口苦咽干。查：右耳道、鼓膜正常，左耳道有脓性分泌物且鼓膜已穿孔，舌质红、苔薄黄，脉弦数。辨证为热毒内蕴，邪居少阳。治以清热解毒，和解少阳。处方：柴胡、法半夏、桔梗、菊花、甘草各10g，黄芩15g，丹参、泽泻、赤芍各20g，银花、蒲公英各30g，川芎6g，每日1剂，早晚水煎分2次饭后服。上方服2剂后发冷发热止，其它症状也明显减轻，自觉口干较甚。原方加麦冬、元参各15g，又服3剂，诸症消失，听力恢复正常。查左耳道已无脓性分泌物，且鼓膜穿孔愈合。
9、脱发案
陈某，女，17岁。主诉：脱发己半年。由于患者上学期末为备考而日夜苦读，致夜睡不安，多梦，月经延后，纳呆，口干苦，便秘，伴见头发脱落，脱发量逐渐增加。其母陪伴来诊，刻诊主症如上所述，视患者头发稀疏，发质干脆，头皮无脱屑、无红肿。舌淡红，舌苔薄白，脉弦细。诊断：脱发。辨证：肝气郁滞、气血不和。处方：柴胡、黄芩、法半夏各10g，党参、香附各8g，甘草5g，生姜5片，大枣4枚，茯苓30g。7剂，每日1剂，翻渣再服。守上方加减服药6周，临床诸症消失，头皮新发再生。告其服逍遥丸巩固疗效。
10、经期发热（热入血室）案
孟某，女，11岁。主诉：发热5日。体温39.5℃左右，往来寒热，头晕，胸闷，恶心，不欲食，嗜睡，恰月经初潮，小腹痛，血较多，夜则谵语，脉弦数，舌红，苔灰黄，脉弦数。诊为热入血室。证属热入血室。治宜清解少阳，佐以凉血活血。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12g，黄芩、法半夏各9g，党参、牡丹皮各10g，生姜5片，炙甘草6g，大枣6枚，青蒿、水牛角各30g，羚羊角3g。日2剂，水煎取汁600ml，分4次服。二诊，药后畅汗，寒热除，尚头昏、胸痞、恶心、不欲食、倦怠，经血已少，腹已不痛，脉弦数已缓，舌红，苔黄腻。证属少阳郁结，三焦气化不利，湿热内蕴。治宜疏达枢机，畅利三焦，清热化浊。方用小柴胡汤合甘露消毒饮加减。柴胡、黄芩、法半夏各9g，紫草、滑石各15g，茵陈18g，藿香10g，石菖蒲8g，连翘12g，3剂，水煎取汁300ml，日3次服。三诊，已无不适，经净。脉弦缓，苔退，停药。
