茯苓四逆汤

一、原文

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（《伤寒论》第69条）

茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。

二、方歌

生附一枚两半姜，二甘六茯一参当，汗伤心液下伤肾，肾躁心烦得媾昌。

三、辨证要点

阴阳俱虚，阳虚为甚证。以烦躁不宁，畏寒怯冷，四肢厥逆，舌淡胖苔白，脉沉微细等为辨证要点。

四、现代应用

1.循环系统疾病，如风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心肌病等。

2.脑血管疾病，如帕金森病、低血压、高血压、癫痫、失眠等；外周血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等。

3.消化系统疾病，如急慢性胃肠炎、肠易激综合征、结肠炎、肠结核、慢性腹泻等。

4.泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿路结石。

5.妇科疾病，如阴道炎、宫颈炎、异常子宫出血等。

五、经验采撷

1.胸痹心悸者，合瓜蒌薤白半夏汤或加柏子仁、桂枝、甘草；血瘀胸痛，口唇紫绀、脉结代者，加桃仁、红花、丹参、檀香、三七、红花；痰浊胸闷者，加桂枝、瓜蒌、薤白、半夏、石菖蒲；水饮凌心，胸闷心悸气促者，加葶苈子、桂枝、甘草、益母草。

2.久泻不愈者，合四神丸；崩漏失血者，干姜改炮姜，加艾叶、侧柏炭、阿胶等。

3.血栓闭塞性脉管炎，患肢疼痛、间歇性跛行者，可合黄芪桂枝五物汤或桃红四物汤等。

六、典型病案

1.肺心病慢性心衰案

曾某，男，55岁。主诉：哮喘5年，心慌气急，呼吸困难，加剧半月余。体检：端坐呼吸，嘴唇及末梢循环发绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音略低，伴有湿性啰音。心脏向两边稍扩大，两下肢明显凹陷性水肿。心电图检查：心房增大(肺型P波)，频发室性早搏，心肌损害。诊断：肺源性心脏病，慢性心衰。诊得：精神萎顿懒言，前数日下利，日有4-5次，今大便不稀而实，心慌有汗，气急颇甚，下肢浮肿，四肢清冷，晨起反热而烦，脉细数不匀间有促象，舌质紫苔薄白。中医辨证：阴阳两虚，阳气欲脱。治疗原则：回阳救逆，镇气固脱，方用茯苓四逆汤合参赭镇气汤化裁。处方：附子(先煎)30g，干姜9g，茯苓30g，党参30g，白术9g，代赭石15g，山萸肉6g，淮山药15g，淮牛膝6g，陈皮6g，焦山楂9g。其后，服药6剂精神转佳，气急亦较平，能自由坐起，以此方加减，或加当归、川芎以活血，或加鱼腥草以清肺部炎症。后症状控制，病情稳定而出院。

2.冠心病案

某男，72岁。主诉：心悸胸闷10余年，气促3年，加重伴下肢水肿5天。患者近10余年来时有心悸胸闷，近3年来伴有气促，动则心悸益甚，诊断为“冠心病”。5天前无明显诱因下发现两下肢浮肿，伴有胸闷，心悸，气促，自汗，背寒，神倦，舌胖大色淡，苔薄白，脉沉结。心电图示：室性早搏，心肌供血不足。由于年事已高，家属拒绝住院治疗，遂投茯苓四逆汤加味：附子(先煎)12g，党参20g，炙甘草8g，茯苓30g，干姜5g，瓜蒌皮10g，车前子(包)12g，桂枝3g。2剂后，精神转振，气促渐消，浮肿渐退，尿清且长。续投原方3剂，浮肿消失，诸症均明显减轻，原方出入调理。

3.糖尿病合并尿路感染案

某男，82岁。主诉：多食、多饮、多尿2年，发热、尿急、尿痛2周。患者2年前诊断为糖尿病，规律服用达美康、瑞易宁，近2周又见尿频、尿急、尿痛，大便秘结，午后潮热，肢体乏力，口干喜饮，舌质暗红、苔黄厚腻，脉弦滑数。西医诊断：2型糖尿病合并尿路感染。中医诊断：消渴病合并淋证，证属里热炽盛，腑气壅滞，膀胱气化不利。治宜泻热通便、化气通淋。予大承气汤合猪苓汤：生大黄(后下)6g，桃仁10g，枳实10g，玄明粉(冲服)15g，厚朴15g，滑石30g，泽泻10g，甘草6g，猪苓15g，阿胶(烊化)10g，薏苡仁25g。2剂，水煎服。服药1剂后，大便通，潮热减，少腹拘急改善。

二诊：晨起患者出现躁动不安、循衣摸床、面赤神昏、气促心悸、尿量减少，排尿约60ml/24h，大便失禁，7-8次/d，双下肢浮肿，肢端厥冷，舌质嫩而暗淡，舌苔黄干有裂纹，脉弦浮数，重按无力。辨证：虚阳浮越，阳衰阴竭，急投茯苓四逆汤以回阳救逆、益气养阴。处方：茯苓30g，熟附子12g，高丽参10g，麦冬20g，山药25g，生地黄25g，干姜15g，白术18g，生白芍15g，炙甘草10g。1剂，浓煎150ml，鼻饲管灌服，2小时后神志转清，呼之能应，尿量增加，守方继进1剂。

三诊：患者神志转清，24h尿量增至1500ml，大便次数为1-2次/d，双下肢浮肿见消，舌质嫩红、苔薄黄、脉弦，原方去高丽参、干姜减至5g，水煎。服药3剂后余症平稳，予生脉饮调理收功。

4.睡眠障碍案

某男，45岁。主诉：夜寐不安10余年。患者10余年来入睡困难，夜间易醒，醒后不易复眠。纳可，平素胃脘部胀闷不适，食后明显，偶有烦躁，畏寒，四末欠温，神疲乏力，小便可，大便溏，一日一行。舌淡胖苔白，脉沉，双尺脉细弱。诊断：不寐（脾肾阳虚，心肾不交）。拟方茯苓四逆汤加减，处方（颗粒剂）：附子5g，干姜5g，茯苓15g，人参5g，黄芪15g，酸枣仁15g，柏子仁10g，丹参15g，龙骨15g，牡蛎15g，炙甘草5g，夜交藤10g。7剂，日1剂，开水冲服。

二诊：自诉入睡困难较前明显缓解，夜间醒后易于复眠，胃脘部胀闷感明显改善，精神可，二便调。舌红苔白，脉缓。证治同前，上方加减：附子6g，干姜10g，茯苓15g，人参5g，黄芪15g，酸枣仁15g，五味子5g，丹参15g，龙骨15g，牡蛎15g，炙甘草5g，夜交藤10g。7剂，1剂/天，开水冲服。

三诊：1个月来，夜眠安，纳可，精神调，偶有便溏。上方继服3剂。后未见来诊。

5.腺垂体功能减退症案

杨某，男，67岁。主诉：反复头晕、纳差3个月，加重1周。2007年5月外院明确诊断为脑前垂体肿瘤，当年6月和8月分别行脑垂体肿瘤切除术和伽玛刀治疗术。后因眩晕住院治疗，明确诊断为腺垂体功能减退症。刻诊：精神不振，懒言疲倦，头晕，时欲嗜睡，纳差，四肢严重乏力；小便量多，大便少；舌淡嫩、苔白腻，脉沉滑细无力。血压：82/60mmHg。中医辨证：脾肾两虚，痰湿相阻；治法：温补脾肾，健脾化痰。方以茯苓四逆汤加味：熟附子(先煎)10g，干姜8g，人参(另炖)10g，白术20g，砂仁10g，法半夏15g，茯苓15g，石菖蒲15g，肉桂8g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎分4次温服。

二诊：头晕消失，纳食尚可，余症均有好转；舌淡嫩红、苔略白腻，脉沉细无力。继续温补脾肾，原方去砂仁、制半夏、石菖蒲，加黄芪25g、怀山药15g。7剂。后诸症基本消失。以前方为基础方加减调理善后。

6.口腔疱疹案

杨某，女，55岁，主诉：口腔疱疹病史多年，且反复发作，服用抗病毒类西药，以及肌肉注射免疫球蛋白等，均未能取得预期治疗效果，近因口腔疱疹加重而前来诊治。刻诊：口腔黏膜溃烂，水疱成簇状，喜饮热水，食凉痛甚，口淡不渴，手足不温，心胸烦热，舌黯红边夹瘀，苔薄白，脉沉涩。辨为寒凝瘀阻证，治当温补阳气，化瘀止痛，予茯苓四逆汤与失笑散合方加味，药用：茯苓12g，红参3g，生川乌5g，生草乌5g，炙甘草6g，干姜5g，五灵脂10g，蒲黄10g，当归15g，黄连6g。6剂，每剂第1次将药煮沸腾后再以小火煎50分钟，第2、3次煎煮约20分钟左右，每天1剂，每日分3服。二诊：口腔疱疹好转，以前方6剂。三诊：口腔疱疹痊愈，以前方6剂。四诊：为了巩固疗效，以前方12剂。随访1年，一切尚好。

7.异常子宫出血案

卓某，女，38岁。主诉：月经淋漓不尽29天。平素月经规则，经期27-28天，行经5-6天，末次月经2013年12月2日，量中等，经色鲜红，有血块，痛经，无双乳胀痛。患者于2013年12月2日月经来潮后至今未净，于12月5日经量减少，淋漓不尽，今日再次增多，如以往月经量。期间曾自行口服中药牛角地黄汤及宫血宁治疗，效不佳，自觉头晕，神倦，胃纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。既往体健。辅助检查：B超示子宫内膜3mm，右侧卵巢囊肿25mm×22mm。中医诊断：崩漏(阳气虚)。治法：温阳益气、固冲止血。予茯苓四逆汤加味，处方：茯苓10g、党参30g、附子(先煎)6g、炙甘草6g、炮姜6g、阿胶(烊化)10g、荆芥炭10g、仙鹤草30g、侧柏叶10g，4剂，水煎服，1日2次。二诊：经水将净，色红，小腹隐痛，舌红、苔薄白，脉细。上方加香附炭10g，4剂。三诊：经净2天，诸症悉除。