四逆汤

一、原文

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。（《伤寒论》第91条）

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（《伤寒论》第225条）

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（《伤寒论》第323条）

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（《伤寒论》第353条）

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。（《伤寒论》第354条）

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《伤寒论》第372条）

甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

二、方歌

生附一枚两半姜，草须二两少阴方，建功姜附如良将，将将从容藉草匡。

三、辨证要点

肾阳虚衰，阴寒内盛证。以四肢厥逆，恶寒身踡，自利口渴，小便清长，脉沉微细，但欲寐为辨证要点。

四、现代应用

1.抢救各种休克，如心源性休克，感染性休克，急性胃肠炎吐泻脱水休克等急危重症。

2.循环系统疾病如冠心病心绞痛、心肌梗死，心力衰竭，心律失常，风湿性心脏病，病态窦房结综合征，低血压，高血压等。

3.呼吸系统疾病如肺气肿、肺心病、支气管哮喘等。

4.消化系统疾病如溃疡性结肠炎、急慢性胃肠炎、胃下垂、功能性便秘等。

5.血管性疾病如雷诺氏病、肢端青紫症、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化、缺血性脑血管病、血管性头痛等。

6.内分泌系统疾病如垂体疾病、甲状腺及肾上腺皮质功能低下等。

7.泌尿系统疾病如尿毒症、肾病综合征等。

8.妇科疾病如痛经、月经后期、闭经、经间期出血等。

9.其他，如各种癌症、放化疗所致的白细胞减少症、贫血等。

五、经验采撷

1.在救治心肌梗死、心力衰竭、休克时多加人参，或与参附汤合用；伴有气阴两虚者可合用生脉散；血瘀明显者，加三七，泽兰；兼水饮者加葶苈子、益母草、泽泻。

2.治疗慢性肾炎水肿时多合五苓散或真武汤化裁；治疗便秘，可加厚朴、薤白、枳壳等；治疗腹泻，既可内服亦可保留灌肠。治疗顽固性腹泻，可合用四神丸。

3.治疗阳虚型高血压：气虚甚者加用党参、白术；虚阳浮越者加龙骨，牡蛎，磁石；血虚者加熟地；血瘀者加当归，赤芍，红花等；痰湿壅盛者加陈皮，厚朴，茯苓。

4.治疗雷诺氏病可合桂枝汤；治疗痛经可加延胡索、五灵脂、蒲黄、小茴香、乌药、乳香、没药等。

六、典型病案

1.肺性脑病案

王某，女，46岁。患慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病6年余，1周前感冒后诱发肺部感染合并呼吸衰竭，遂紧急入院抢救。经西医常规处理并行气管切开术治疗4天，病不缓解，渐次陷入昏迷，合并肺性脑病，邀笔者会诊。刻诊：意识不清，痰鸣漉漉，阵发抽搐，四肢湿冷，舌红苔白腻，脉结代。此痰热壅肺、阳气散越之证，急予四逆汤合葶苈大枣泻肺汤治之，药用：熟附片(先煎30min)、干姜各15g，甘草10g，炒葶苈子(布包)15g，大枣6枚。1剂，煎汤胃管灌服，每4h l次，每次120ml。

次日二诊，诸症同前，昨夜腹泻l次，为黄色稀水便。上方加炒小米(布包)30g，继予2剂。三诊，痰鸣减轻，抽搐停止，压其眼眶略有知觉。效不更方，上方继予3剂。四诊，病人意识好转呈昏睡状态，仍有痰鸣，四肢转暖，脉细数；昨日已停掉呼吸机，改用鼻导管吸氧，但血钾偏低。上方去掉甘草，继予3剂。五诊，病人意识清醒，胃管拔除，脱离危险。因患者不愿继续服用中药，遂予停服。2月27日电话随访，病人已痊愈出院。

2.冠状动脉介入后心绞痛案

王某，男，69岁。主诉：发作性胸闷6月，加重1月余。患者于6个月前觉胸闷胸痛，活动后发作，休息后胸闷缓解。3个月前在某医院植入冠状动脉支架2个，1月前症状复发，活动后胸闷气急，咽喉部有堵塞感，常规应用抗血小板聚集、抗凝、扩冠、降血脂等药物后效果不佳，要求中药治疗。现气短，活动后胸骨后紧缩感，心前区不适，咽喉部有堵塞感，尤其饭后活动胸闷易发作，饮食正常，睡眠差，脉沉细，舌质淡，苔白。辨证属心阳不振。治宜温阳通脉。处方：附子(先煎)9g，干姜15g，甘草6g，桂枝15g，细辛3g，白芍12g，紫苏梗10g。日1剂，水煎早晚2次服。5剂后症状减轻，仍感腹胀，大便干结，上方加莱菔子15g、白术30g、槟榔10g，继服10余剂后胸闷气急等症状消失。

3.顽固性心力衰竭案

孙某，男，75岁。主诉：间断喘促、水肿5年，加重2月。患者原有Ⅲ度房室传导阻滞，于6年前植入永久性心脏起搏器，5年前又出现气短喘促，活动后加重，下肢水肿，反复住院治疗。近2月症状加重，应用利尿剂、血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制剂等效果不佳。现喘促不能平卧，四肢欠温，双下肢重度凹陷性水肿，按之如泥，脉沉细，舌质紫黯，苔少。辨证属心肾阳虚，水饮内盛。治宜温阳利水。处方：附子(先煎)12g，干姜30g，甘草6g，白术10g，茯苓30g，泽泻30g，肉桂10g，黄芪50g。日1剂，水煎分早晚温服。服7剂后，胸闷、心慌好转，继服10剂胸闷、水肿消失。

4.呕吐并口腔溃疡案

康某，男，70岁。主诉：呕吐并口腔溃疡3天。患者因多发性胆囊结石并急性胆囊炎感染性休克，住院治疗好转。3天前出现呕吐频作，口唇溃疡疼痛，经五官科会诊，予呋喃西林湿敷，口服多种维生素及静脉滴注病毒唑等治疗，呕吐、口唇溃疡加重，邀中医会诊。诊见：口吐涎水，口唇溃烂肿大，少气懒言，肢冷倦卧，小便清利，身微热，天气炎热仍着厚衣，下肢浮肿，舌淡胖、苔白滑，脉细弱。证属阳虚阴盛，阴阳格拒，治宜温中回阳，拟四逆汤加减。处方：熟附子(先煎)15g，干姜10g，党参20g，白术、黄柏各9g，炙甘草12g。4剂，水煎服。4天后复诊：呕吐止，口唇溃疡已愈合，欲食，肢温，下肢浮肿消退，小便正常，舌淡红、苔薄白，脉细缓。易理中汤加味善后。

5.咽炎案

王某，女，51岁。主诉：咽痛十天。患者素体阳虚，近十天咽喉疼痛，曾求诊于某医院耳鼻咽喉科，诊断为咽炎。曾用银翘及玄麦甘桔汤6剂未验，故来我校中医科门诊。患者语声低弱，手指冰凉，喜近火炉取暖。切脉沉细，舌质淡白，苔薄白。咽部没有充血肿胀，扁桃体不肿大，口中多津液。辨证属阳虚寒盛。治以四逆汤加桔梗。炮附子6g，干姜3g，炙甘草10g，桔梗10g，每日一剂，水煎，分三次温服。患者服药2剂见效，咽痛减轻。效不更方，续服原方2剂，咽痛消除。

6.神经官能症案

李某，女，54岁。主诉：齿寒半年。自觉牙齿发凉半年，近来逐渐加重，伴头昏、耳鸣，背部、手脚发凉，纳差，便溏。西医诊断为神经官能症，迭用谷维素、维生素B1、神调l号等西药治疗病情不减。又转某中医诊为阳气不足以摄阴，方用桂枝加龙骨牡砺汤加味数剂，病情仍然不减。症见：面色㿠白，舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，脉沉迟。证属肾阳虚，治宜温补肾阳。方药：附子(先煎)、胡桃肉各15g，干姜6g，甘草3g，补骨脂、杜仲各9g，水煎内服。服药2剂，症状减轻，药已中病，宗原方继服5剂，牙齿冷感消失，诸症均瘥。

7.更年期焦虑症案

庚某，女性，50岁。主诉：心悸，心烦，头晕头痛，易紧张，胸闷憋气，腰、膝、背痛10年加重伴胃脘不适，食少纳呆2月。1999年初，因子宫肌瘤行子宫切除术，不过1年又因左乳腺增生，行乳腺切除术。此后经常心悸、心烦，头晕头痛，伴潮热汗出，膝关节疼痛，夜寐差，大便干结，心烦易怒，皮肤瘙痒，先后就诊于消化科、神经内科、心内科，皮肤科等，进行多项检查，曾诊断为：神经症、失眠、神经衰弱、更年期综合征。服用中西药物不计其数，自认为已不可救药。现症：心悸，急躁易怒，易紧张，胸闷憋气，腰、膝、背痛，胃脘不适，食欲不振，膝关节疼痛，欲寐不能，大便干结，潮热汗出，心烦易怒，皮肤瘙痒，舌红苔薄黄乏津，脉弦中沉取细弱无力。中医诊断：郁证（少阴伏寒，肝肾阴虚）。西医诊断：更年期焦虑症。治则：温肾阳，安心神。方药：四逆汤合甘麦大枣汤化裁：熟附子15g，干姜5g，炙甘草15g，大枣15g，浮小麦30g，补骨脂15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，日1剂，水煎服。复诊时，患者述服药1剂后睡眠好转，精神改善，5剂药后，病好了一半。效不更方，原方继服。三诊时，所苦若失，脉和缓，故改四逆汤为四君子汤，继服5剂。

8.痤疮案

苏某，女，25岁，主诉：面部反复痤疮发作十余年。于小学阶段开始出现面部痤疮，未系统诊治，大学时曾服用过中药治疗，面部痤疮时有反复。症见面部持续痤疮，无瘙痒及渗出，工作劳累后或月经前加重。从高中一年级开始出现痛经，疼痛随年龄逐渐加重至无法正常工作学习，月经色略暗并伴有血块。食纳可，夜寐安，二便调，舌质淡，薄白苔，双手脉沉取不过尺，中取左侧不过关，停于关前，轻取双侧寸脉略有。辨证属寒邪内阻、隔阳于外，治宜温通经脉、收敛浮火。处方四逆汤：制附片30g，干姜40g，炙甘草50g，每天1剂，3味药同煎煮开60min以上后分2次服用。服用2周后痤疮逐渐减少，但劳累后或月经前仍有反复，行经腹痛逐步减轻。服药至8周面部痤疮较前改善明显，痛经程度亦大幅减轻。

9.睡眠障碍案

孙某，女，55岁。主诉：失眠20余年，加重2年。近两年来失眠明显加重，屡服中西药乏效，痛苦不堪。刻诊：每晚仅能入睡3-4h，入睡容易，可稍睡即醒，然则入寐困难，头昏，急躁，汗多，腰腿酸软乏力，手足不温，小便色白，大便干结，舌淡苔滑，脉沉弱(尺、寸明显，关部略弦)。辨为阴寒内盛，神不守舍；治宜温补心肾，引阳入阴；予四逆汤加味：附子15g，干姜10g，炙甘草15g，生龙骨20g，牡蛎20g，党参20g，黄连5g，茯苓10g。6剂，每天1剂，每日分3服。二诊：睡眠好转，烦躁、汗出改善，大便通畅，脉较前有力，复以前方12剂。三诊：睡眠达6小时左右，烦躁消失，头脑清醒，手足温和，自觉眼睛干涩，又以前方加入白芍15g，菊花10g，石决明12g，菟丝子10g，沙苑子10g，6剂。之后，又服用前方20剂以资巩固疗效。后陪同邻居前来就诊，说其失眠未再出现，睡后头脑清醒，其他一切尚好。