《伤寒论》经方阐释

经方因疗效卓越，效如桴鼓而倍受推崇。清代一家陆九芝曾经说过，“学医从《伤寒论入手，始则难，既则易》”。由经方而旁及后世的其他，是中医学习和入门的正道，这也是许多中医临床的医者深有体会的道理。学好经方，运用经方临证处理病人，组方配伍遵循“知犯何逆，随证治之”的精确辨证思维，出具的方药追求简约而力量专宏的特点，应是医者尽力追求的目标。

一、经方源流

经方起源于东汉张仲景的《伤寒杂病论》，经方派的学术思想也根于六经辨证。广义的经方，是古代经验方的总称。狭义的经方，是随着明清医学的发展，张仲景的《伤寒论》《金匮要略》被视为医学经典，书中所载的经典方，即为经方。

张仲景在原序中列举了撰写《伤寒杂病论》时参考的医籍，包括《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪》《药录》《平脉辨证》等，合为十六卷，其理法方药齐备，被称之为“方书之祖”。后世医家，根据自己不同的见解，可分为六大流派。

一为理法派，以金代医家成无己、清代医家喻昌为代表。成无己是最早注释伤寒论的医学家，以《内经》《难经》来辨析伤寒，著有《伤寒论注》《伤寒明理论》，后世又称之为崇古理法派；喻昌以三纲学说释伤寒，体现了仲景早期治病的思想，后世称之为重修理法派。

二为经络派，以北宋医家朱肱为代表。用“经络说”解释六经方证发生与演变的机理，主张脉证合参辨别病证表里虚实阴阳的性质，开创了“以方类证”、“以证类方”等类证分析的伤寒归纳方法，主张辨证与辨病相结合，同时详述了方药的加减之法，著有《活人书》。

三为气论派，以清代医家黄元御为代表。黄元御对《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》均有精辟的见解，所著《伤寒悬解》中认为伤寒六经从六气而治，创疗伤寒守五味之说；在《金匮悬解》中，认为治杂病应主扶阳气，以运化为本。并将经方所用之药共160种，以药名药性为纲，以药方用此药为目，各推其因证主治之意。

四为方证派，以清代伤寒学家柯琴为代表。采用“以方名证、因方类证”的方法，以六经分篇，以证分类，以类分方，对伤寒及杂症，据六经加以分类注释，使辨证论治之法更切实用对后世研究《伤寒论》颇有影响。所著《伤寒来苏集》为后世学习《伤寒论》的范本之一。

五为法证派，以清代医家尤在泾为代表。著有《伤寒贯珠集》《金匮翼》等，对《伤寒论》做了逐条注解和阐发，对原书的有些内容次序做了重新的编排归类，为后世研读经方的重要参考书。研究伤寒，按法类证，开创了以法类证的先河。

六为经证派，以清代医家沈明宗为代表。著有《伤寒六经辨证治法》《伤寒六经纂注》《金匮要略编注》等。突出六经主病，颇多创见，以《内经》《难经》等经典对《伤寒杂病论》进行注解，条文下必有概括题要、分析、释义及病机分析方药作用等。

晚清以后，经方医学的代表人物是曹颖甫，著有《经方实验录》，主张研究仲景学说以“考验实用为主要”，力主经方，强调仲景之法今古咸宜。同时代的还有一批临床经方家，如郑钦安、余听鸿等，均擅长经方的运用。民国时期，受日本汉方研究的思路和启发，涌现了一大批擅长用经方的医家如陈伯坛、范文虎、包识生、陈鼎三、恽铁樵、祝味菊、陆渊雷、黎庇留等，为现代“经方派”的起源。至抗日战争后，更是如雨后春笋般出现了一大批经方医家，北京的胡希恕、岳美中、赵锡武，上海的徐小圃、夏仲方、吴涵秋、刘鹤一、姜春华等，福建的陈慎吾、江西的杨志一，江苏的叶橘泉、余无言、章次公等，湖北的冉雪峰，湖南的赵守真，山西的刘绍武，河南的周连三，云南的吴佩衡、戴丽三，四川的范中林等。现代诸多经方传承类著作多为这些医家的医案集，他们对经方医学的传承产生了深远的影响。

了解经方的源流，有助于学习之人能更深入地理解经方的传承脉络，可以根据自己的知识背景与特点，从中选择最适合自己学习的经方著作，提高经方的临证应用水平。 

二、经方辨治特点

经方的运用，是以六经辨证为核心。因此首先必须弄清楚六经的本质。历代医家对于六经的认识是有分歧的，因此造就了理论认识的诸多流派。清代以后到近代，对于六经与经络的关系分歧越来越大。现在统一的认识是，认为六经是物质性的，是脏腑经络的生理和病理反应，反应了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。

1. 六经辨证的本质

对于基层医者而言，更重要的是掌握六经辨证的本质。六经分为太阳表、少阳半表半里、阳明里等三阳经证，以及三阴证中太阴为阴中之表，少阴为阴中之半表半里，厥阴为阴中之里。一般来说，三阳经证候反映实证、热证、表证，三阴经证候反映虚证、寒证、里证，疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致，出现系列虚衰的症候群。因此对于六经辨证而言，最首要的是分阴阳，以阴阳为纲来统摄表里、寒热、虚实等情况，即以三阴三阳为纲。“治病必求于本，本于阴阳”，这是六经辨证对疾病认识的指导总则。在实际应用中，单纯的表证、虚证、寒证与里证并不多见，很多时候多为合病或并病，这就要求我们对六经证各种特征性表现必须理解到位，灵活掌握。

2. 六经的传变

六经病的传变，是人体正邪斗争的反映，其中关键是正气，正气不能抗邪，则邪气就会传变，传里会使疾病更加严重，甚至传到阴经，病情会更加危重。因此，“扶阳气，保胃气，存津液”贯穿了六经辨证的始终。之所以会传变，是正气不足。究其根源，一为病人先天气血亏虚、阳气不足，二为误治耗伤气血津液，戕伐阳气。所以在太阳表证麻黄汤后，随即附上治禁，各种不可发汗的禁忌症对如何应用汗法体现得淋漓尽致。这都是我们学习经方时必须细细体会的。经方中尤其发汗、吐、下，或者破血、逐水等方药使用的时候，在祛邪的同时，都特别重视匡扶正气，如因祛邪而伤正，则是得不偿失，反而加重病情的发展。

六经的传变，有以下几种类型。一是循经传，按照六经顺序传变，如太阳传少阳，但也可传阳明，如果传阳明的话也叫越经传；二是表里传，阳经直接传到阴经，例如太阳之邪传到少阴；三是直接出现三阴经的证候，叫直中，大多见于寒邪太过或者老年人气血亏虚，临床上多见于麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤证；四是并病，一经之病未愈，另一经之病又起；五是合病，同时出现两经或两经以上的病，这种情况在临床比较多见，如三阳合病等，多见于热病。

3. 六经证的区分

六经辨证需要区分主证、兼证、变证和兼夹证。也就是我们通常这在临床辨证中提及的层次感，第一层次是主证，主证之后才是第二层次兼证，第三层次才是变证和兼夹证。这种层次感需要细细揣摩，最忌讳的是对主证视而不见，而将精力放在第二、三层次的处理上。

主证是占主导地位的证候，如小柴胡汤证“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，这些是判断小柴胡汤证的特征性症状，必须牢记而且学会变通，如外感后饮食减退，甚至呕吐，或者出现咳喘的胸部满闷等。这也对学习者提出很高的要求，要做到主证、主方都能背，打好基本功才是熟练应用的前提，在此基础上再不断根据自己的体会，在临床中逐渐形成自己的临证思维方法，才能真正做到举一反三。

至于兼证，就是主证基础上兼见的证候。例如桂枝加厚朴杏子汤证的“微喘”，桂枝加附子汤证的“小便难，四肢微急，难以屈伸”等。前者的“喘”是肺系的证候，而后者的小便难，四肢微急等，是阳气不足，津液亏损的表现，均不属于桂枝汤证的范畴。通俗地讲，桂枝汤进行加减所依据的证候均属于兼证的内容。

变证及兼夹证更为复杂。变证是由于汗、吐、下、火疗等误治以后出现病情变化从而新出现的证候，一旦发生就与原来的主证完全不同，看明白变证的治疗，对于临床的启发意义非常大，结合《金匮》的杂病治疗方法，对于完善六经辨证具有重要的意义，这也是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精髓。对于兼夹证，常关系到新感和旧疾的问题，两个疾病的治疗，哪个先治等都是必须考量的问题。那么在临证中如何去判断呢？原则上医者需要权衡疾病的轻重程度，根据第一位原则来判断。如虽有外感“身疼痛”，但同时“下利清古”，这时候当然是先四逆汤救里，然后再去解表。又如“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，心脏的虚衰已经是第一位需要解决的，先用炙甘草汤治疗脉结代，心动悸，而暂时先搁置伤寒表证的问题。

4. 经方用药宜从原方

经方除了疗效专宏以外，药味精简也是倍受患者推崇的主要原因。经方的良好疗效体现了理与法，仅百味药物，通过几千年大量的临床实践与筛选，才形成现在的常用经方。方中每一味中药的组成、加减都经过了仔细推敲，可谓千锤百炼才成方留世。对于经方的药味，一般情况下不宜随意加减，尤其重要的是，必须尽量遵从原方的剂量及比例，方能取得良效。如小柴胡汤，方中柴胡为半斤，因此临床有少阳伴发热的情况，柴胡的用量最多可达到30g-40g以上，则可起到立竿见影之效。又如泽泻汤治水饮头晕眩，方中为五两且分温再服，折成现代用量需达30g以上；另甘草泻心汤中之甘草，《伤寒论》中为炙甘草，而《金匮要略》中为生甘草，两者的量均为四两，折成现代用量需20g以上。许多初学者在学习经方时，都有怀疑的态度，尤其习惯于大而全的时方后，很难适应。后来在临床应用中领略到经方的疗效后，无不心服口服，从而转变成经方的崇拜者，追随者，这都是感染了经方的无穷魅力。

5.经方为时方之源

   中医学辨证思维是支撑中医学发展和支持临床疗效的核心内容。辨证思维的描述起源于《黄帝内经》，在《肺胀》《咳论》等疾病专论中，完整清晰地记载了以症状、体征不同而分辨同一疾病的不同类型。以《伤寒杂病论》为代表的辨证思维演变过程，促进了中医学历史上至为重要的“六经辨证”体系出现，将“辨证”的方法、过程和治疗大法尽现其中。后世经过金元、明清的发展，逐渐完善。民国名医孔伯华先生说：“仲景之立法垂训，乃法外有方，方外有法；金元四大家虽各成一派，乃羽翼仲景；后世叶天士、王孟英、吴鞠通，亦羽翼仲景也。”虽然有卫气营血等传变的温病传变层次变化，以及热病的三焦之说，但上述所设处方，确乃《伤寒论》之羽翼，与《伤寒论》之方互为补充，故本书中还撷取了部分温病方附于经方之中，以飨读者。